Team per la Cura del Diabete: Endocrinologi, Medici di Base, Educatori, Dietisti e Altri

Membri Chiave del Team e Ruoli

Professionista	Ruolo Principale	Quando Coinvolgere
Endocrinologo	Specialista in disturbi ormonali/metabolici; gestisce regimi insulinici complessi, pompe, CGM, comorbidità	DM tipo 1; Tipo 2 non a target; complicanze; gravidanza; avvio tecnologie
Medico di Medicina Generale (MMG)	Mantenimento salute globale; screening, vaccinazioni, rischio cardiovascolare, referral	Tutti i pazienti; visite trimestrali per T2DM stabile
Specialista Certificato in Cura ed Educazione del Diabete (CDCES)	Addestramento autogestione: monitoraggio, tecnica farmaci, regole sick-day, problem-solving	Alla diagnosi, annualmente, cambi terapia, transizioni vita
Dietista Nutrizionista Registrato (RDN)	Terapia nutrizionale medica: carb counting, meal planning, gestione peso, diete renali/CKD	Alla diagnosi; ogni 6–12 mesi; quando HbA1c fuori target
Farmacista	Riconciliazione farmaci, counseling aderenza, alternative costo-efficaci, training iniezioni	Politerapia, nuova prescrizione, transizioni cura
Oculista / Optometrista	Esame fundus diluito per retinopatia diabetica	Annualmente (T1D ≥5 anni, T2D alla diagnosi); prima se retinopatia
Podologo	Esame piede completo, scarico, cura ferite	Annualmente; ogni 3–6 mesi se alto rischio (neuropatia, deformità, PAD)
Nefrologo	Stadiazione CKD, dosaggio SGLT2i/finerenone, pianificazione dialisi	eGFR <60 o UACR ≥30
Cardiologo	Ottimizzazione rischio ASCVD, gestione scompenso cardiaco	CVD accertato o alto rischio
Professionista Salute Mentale	Diabetes distress, depressione, ansia, disturbi alimentari	Screening annuale (PHQ-9, DDS); referral se positivo
Assistente Sociale / Operatore Sanitario Comunale	Assicurazione, insicurezza alimentare, trasporto, barriere linguistiche	Secondo necessità identificate

Modelli di Cura

• Medical Home Centrato sul Paziente (PCMH): MMG coordina il team.
• Clinica Diabetologica Multidisciplinare: Visite co-locate (endocrino, CDCES, RDN, comportamentale).
• Telehealth / Coaching Digitale: Espande accesso; condivisione dati CGM.

Strumenti di Comunicazione

• EHR condiviso con registro diabete.
• Template referral standardizzati (ADA).
• Messaggistica portale paziente per aggiustamenti tempestivi.

Empowerment del Paziente

La persona con diabete è il capitano. Il team fornisce mappa, strumenti e supporto — le decisioni quotidiane spettano al paziente.