Coma Diabetico: Sintomi, Cause (Ipo/Iper/Chetoacidosi) e Gestione d'Emergenza
Il coma diabetico è una complicanza grave e potenzialmente fatale in cui il paziente perde conoscenza per squilibrio glicemico prolungato. Può derivare da ipoglicemia severa, iperglicemia severa o chetoacidosi diabetica (DKA). Il rischio è basso ma la mortalità alta se non trattato tempestivamente.
1. Coma da Ipoglicemia Severa (Glicemia < 50-54 mg/dL)
Sintomi Progressivi
- Adrenergici (precoci): Tremore, sudorazione, tachicardia, palpitazioni, ansia, fame intensa
- Neuroglucopenici (tardi): Confusione, difficoltà concentrazione, visione offuscata, linguaggio confuso, atassia, comportamento bizzarro/aggressivo
- Severi: Convulsioni, coma, ipotermia, danno neurologico permanente se protratto
Trattamento d'Urgenza
- Cosciente: 15-20g carboidrati rapidi (succo, zucchero, miele, gel glucosio) → rivalutare a 15 min
- Incosciente/Non collaborante: MAI per os (rischio aspirazione). Glucagone 1mg IM/SC (spalla, coscia, gluteo) da caregiver addestrato → chiama 112/118
- In ospedale: Glucosio 10-25g EV (50-100ml glucosata 10-20%)
2. Coma da Iperglicemia Severa / Sindrome Iperosmolare (HHS)
Sintomi
- Poliuria massiva → disidratazione severa, ipovolemia, shock
- Polidipsia, secchezza mucose, cute a "tenda"
- Stupore, confusione, letargia, coma
- Glicemia tipicamente >600 mg/dL, osmolalità >320 mOsm/kg, assenza/lievi chetoni
Trattamento
- Rianimazione volemica: Soluzione salina 0,9% 1-1,5 L/ora iniziale
- Insulina EV a basso dosaggio (0,1 U/kg/h) DOPO inizio fluidoterapia
- Correzione elettroliti (K⁺, fosfato, Mg²⁺)
- Ricerca e trattamento causa precipitante (infezione, infarto, farmaci, ictus)
3. Coma da Chetoacidosi Diabetica (DKA)
Patofisiologia
Carenza insulinica assoluta/relativa → lipolisi incontrollata → chetogenesi → acidosi metabolica ad anioni gap elevato.
Sintomi
- Nausea, vomito, dolore addominale (simula addome acuto)
- Alito chetonico (odore fruttato/acetone)
- Respiro di Kussmaul (profondo, rapido — compensazione respiratoria)
- Confusione, sonnolenza, coma
- Glicemia >250 mg/dL, chetonemia >3 mmol/L, pH <7,3, bicarbonato <15 mEq/L
Trattamento (Protocollo Standardizzato)
- Fluidoterapia: NaCl 0,9% 15-20 ml/kg/h prime 1-2h, poi aggiustare
- Insulina EV: Bolo 0,1 U/kg poi infusione 0,1 U/kg/h (ridurre a 0,05 se glicemia <250)
- Quando glicemia ~250 mg/dL → aggiungere glucosata 5-10% a fluidi + continuare insulina fino risoluzione chetosi (pH >7,3, bicarbonato >18, anioni gap normalizzato)
- Potassio: Monitorare q1-2h; sostituire se <5,3 mEq/L (insulina sposta K⁺ intracellulare)
- Bicarbonato SOLO se pH <6,9 (controverso)
- Antibiotici se infezione concomitante
Prevenzione del Coma Diabetico
- Educazione su riconoscimento precoce sintomi ipo/iper
- Regole "Giorni Malattia" (sick day rules): non sospendere insulina, aumentare monitoraggio, idratazione, chetonuria/chetonemia se glicemia >250
- Glucagone a disposizione + addestramento familiari/caregiver
- Identificativo medico (braccialetto/tessera) sempre indossato
- Follow-up regolare per aggiustamento terapia