Ictus ischemico vs emorragico: patofisiologia, presentazione e differenze gestione acuta

L'ictus è una sindrome clinica di deficit neurologico focale acuto da causa cerebrovascolare. I due sottotipi principali — ischemico (87%) ed emorragico (13%) — richiedono trattamenti acuti diametralmente opposti.

Patofisiologia

Caratteristica	Ictus Ischemico	Ictus Emorragico
Meccanismo	Occlusione arteriosa → ischemia/infarto	Rottura vaso → emorragia intracerebrale (ICH) o subaracnoidea (SAH)
Cause comuni	Aterotrombosi, cardioembolismo, malattia piccolo vaso, dissezione	Ipertensione (ICH), rottura aneurisma/MAV (SAH), angiopatia amiloide, anticoagulazione
Patologia	Core (irreversibile) + penumbra (salvabile)	Effetto massa, prodotti ematici tossici, ischemia secondaria

Differenziazione clinica

• Esordio: entrambi improvvisi. ICH/SAH più probabile tuono, cefalea severa, vomito, coscienza depressa.
• Deficit: sovrapposizione (emiparesi, afasia, negligenza). SAH: meningismo, fotofobia.
• Indizi esame: ICH — ipertensione, segni cerebellari se fossa posteriore. SAH — paralisi nervi cranici (III, VI).

Imaging: TC encefalo senza contrasto (prima linea)

• ICH/SAH: sangue iperdenso immediatamente visibile.
• Ischemico: segni precoci (arteria iperdensa, perdita grigio-bianco, nastro insulare) sottili; normale prime ore.
• TC angio/perfusione o RM/DWI per core/penumbra ischemico; TC angio per aneurisma/MAV.

Gestione acuta: DIVERGENZA CRITICA

Intervento	Ischemico	Emorragico (ICH)
Trombolisi (tPA)	SÌ (≤4,5 ore, eleggibile)	CONTROINDICATO (peggiora sanguinamento)
Trombectomia	SÌ (LVO ≤24 ore)	NO
Target PA	<185/110 (per tPA); poi <140/90	PAS <140 (INTENSIVO) o <180 (standard) per INTERACT2/ATACH-II
Anticoag/Antiaggregante	Aspirina 24-48h post-tPA	INVERTI anticoagulanti (PCC, vit K, idarucizumab, andexanet)
Chirurgia	Emicraniectomia decompressiva (MCA maligno)	Evacuazione (superficiale >30 mL, GCS 9-12); EVD per idrocefalo; clipping/coiling aneurisma (SAH)

Prognosi

• Ischemico: indipendenza funzionale 3-mesi ~40-50% (era tPA + trombectomia).
• ICH: mortalità 30-giorni 35-45%; sopravvissuti spesso disabilità severa.
• SAH: mortalità 30-giorni 25-35%; ischemia cerebrale ritardata (vasospasmo) Giorni 4-14.

"Time is brain" per entrambi. MAI dare antitrombotici prima che TC escluda emorragia.