Sovraccarico di ferro: cause, sintomi e rischi – guida completa
Emocromatosi / Sovraccarico ferrico: definizione
Accumulo progressivo di ferro oltre la capacità di legame della transferrina → deposito di ferritina/emosiderina in parenchima d'organo (fegato, cuore, pancreas, ipofisi, articolazioni, cute, gonadi) → danno d'organo da stress ossidativo (Fenton reaction: Fe²⁺ + H₂O₂ → Fe³⁺ + OH• + OH⁻).
Eziologia
- Primaria (ereditaria): HFE C282Y omozigosi (80-90% casi caucasici), C282Y/H63D eterozigosi composita, mutazioni rare HFE non-C282Y, HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1 (tipo 2-4, giovanile/precoce). Prevalenza C282Y omozigoti: 1/200-300 Europa Nord; penetranza clinica bassa (1-10% uomini, <1% donne).
- Secondaria:
- Trasfusioni croniche (talassemia major, anemia falciforme, MDS, aplasia midollare) → 1 U globuli rossi ≈ 200-250 mg Fe. Sovraccarico >10-20 U.
- Eritropoiesi inefficace (talassemia intermedia, sideroblastiche, anemia congenita diseritropoietica) → ↑ assorbimento intestinale Fe (epcidina soppressa).
- Epatopatie croniche (HCV, NAFLD/NASH, alcolica) → rilascio Fe epatico + disfunzione epcidina.
- Supplementazione Fe eccessiva / inappropriata (senza diagnosi carenza).
- Dialisi peritoneale (glucosio), rene policistico.
Quadro clinico (spesso insidioso, asintomatico fasi iniziali)
| Sistema | Manifestazioni |
|---|
| Generale | Affaticamento cronico, astenia, artralgie (II-III metacarpo-falangee "iron fist"), impotenza/calo libido. |
| Fegato | Epatomegalia, transaminasi ↑, fibrosi → cirrosi (rischio HCC 20-30% cirrotici), steatosi. |
| Cuore | Cardiomiopatia restrittiva/dilatata, insufficienza cardiaca, aritmie (FA, TV), blocchi conduzione. |
| Endocrino | Diabete mellito (β-cell damage + insulino-resistenza), ipogonadismo ipogonadotropo (ipofisi), ipotiroidismo, insufficienza surrenalica. |
| Cute | Iperpigmentazione (bronzino, esposizione foto), porpora. |
| Neurologico | Demenza, parkinsonismo, neuropatia periferica (raro). |
Diagnosi: algoritmo stepwise
- Screening: Sideremia + Transferrina + Saturazione transferrina (TSAT = Fe/Transferrina × 70,9). TSAT >45% (donne) / >50% (uomini) → sospetto.
- Conferma carico: Ferritina (marker deposito, ma anche fase acuta). Ferritina >300 µg/L (uomini), >150-200 µg/L (donne premenopausa) + TSAT elevato → sovraccarico probabile. Escludi infiammazione (PCR, VES).
- Test genetico: HFE C282Y/H63D (prima linea). Se negativo + quadro clinico forte → pannello NGS emocromatosi non-HFE.
- Quantificazione carico / danno d'organo:
- Risonanza magnetica epatica/cardiaca (R2*/T2* – gold standard non invasivo Fe tissutale).
- Elastografia epatica (FibroScan) / biopsia epatica (se MRI non disponibile / discordanza).
- Ecocardiogramma, Holter, test da sforzo.
- Ormoni: glicemia, HbA1c, TSH, FT4, LH, FSH, testosterone, cortisol basale.
Trattamento: Deferrochelazione / Flebotomia
Flebotomia (gold standard se emoglobina adeguata e no anemia)
- Induzione: 400-500 ml / settimana (o 2×sett) fino a ferritina 50-100 µg/L (target 50-100). Monitoraggio Hb settimanale (non scendere <11-12 g/dL).
- Mantenimento: 400-500 ml ogni 2-4 mesi per ferritina 50-100 µg/L vita intera.
- Benefici: riduzione mortalità (se pre-cirrosi), regressione fibrosi, miglioramento cardiaco, endocrino, cutaneo, articolare, stanchezza.
Chelazione (se anemia / insufficienza cardiaca / accesso venoso difficile / rifiuto flebotomia)
- Deferasirox (Exjade®/Jadenu®): orale 10-40 mg/kg/die. Monitoraggio: creatininemia mensile (rischio nefrotossicità), transaminasi, conta ematica, proteinuria, esame urine, vista/audiometria annuale.
- Deferiprone (Ferriprox®): orale 75-100 mg/kg/die (3 dosi). Monitoraggio: neutropenia/agranulocitosi (emocromo SETTIMANALE), artralgie, nausea, aumento transaminasi, perdita udito. Spesso combinato deferasirox/desferoxamina.
- Desferoxamina (Desferal®): SC (infusione 8-12 h, 5-7 gg/settimana) OPPURE EV. Monitoraggio: oculistico/audiometrico annuale, polmonite interstiziale (raro), reazioni locale infusione. Standard per sovraccarico severo cardiaco.
- Combinazioni (es. deferasirox + deferiprone) per sinergia / riduzione dosi / tossicità.
Prevenzione e follow-up
- Screening familiari (1° grado) probando HFE + TSAT/ferritina.
- Dieta: NON integrare Fe senza diagnosi carenza. Limita alcol (sinergia epatotossica). Vitamina C: moderata (aumenta assorbimento Fe non-eme) – separa da pasti ricchi Fe se sovraccarico. Tè/caffè ai pasti (inibiscono assorbimento).
- Vaccinazioni: Epatite A/B (se epatopatia), Pneumococco, Haemophilus, Meningococco (se splenectomia/ipofunzione milza).
- Follow-up multidisciplinare: epatologo, cardiologo, endocrinologo, ematologo, genetista. Sorveglianza HCC (ecografia + AFP q6 mesi se cirrosi).