DMARDs: farmaci modificanti la malattia reumatica - guida completa
Definizione e ruolo
DMARDs (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs) = gruppo eterogeneo di farmaci che modificano il decorso naturale di malattie autoimmuni (AR, spondilite anchilosante, LES, artrite psoriasica), prevenendo/riducendo danno strutturale. Non una classe chimica unitaria, ma funzionale.
Posizionamento terapeutico
- 2a linea: dopo fallimento FANS/aspirina alta dose.
- Eccezione LES/organ-threatening: inizio precoce anche se sintomi non severi (rischio danno d'organo > rischio farmaco).
- Spesso combinati con FANS (salvo controindicazioni).
Principali DMARDs convenzionali (csDMARDs)
| Farmaco | Origine/Classe | Note chiave |
|---|
| Sali d'oro | Storici (1950s: TB → miglioramento AR) | IM/orali. Tossicità renale/cutanea/ematica. Oggi ultima linea. |
| Penicillamina | Immunomodulatore (non antibiotico) | Chelante rame. Tossicità: proteinuria, trombocitopenia, sindrome Goodpasture-like. |
| Idrossiclorochina (Plaquenil) | Antimalarico | Profilo sicurezza migliore. Spesso 1° DMARD tentato. Retinopatia: screening oculistico annuale. |
| Metotrexato (MTX) | Antimetabolita (antifolico) | Più efficace csDMARD. Standard AR. Anche chemioterapia (mammella). Azione rapida (settimane). Teratogeno (aborto se 1° trimestre). Acido folico co-prescritto. |
| Sulfasalazina | Derivato 5-ASA (IBD) | Anche per AR. Effetti GI comuni. Lentezza d'azione (mesi). |
Considerazioni cliniche
- Risposta 30-50% per farmaco → spesso serve provarne diversi.
- Latenza: 4-6 mesi (eccetto MTX: settimane).
- Remissione completa rara; obiettivo = bassa attività malattia.
Meccanismo comune e tossicità di classe
- Inibizione leucociti autoreattivi (linfociti T/B, macrofagi, neutrofili).
- ↑ Rischio infezioni (gravità + frequenza).
- Tossicità condivise: stomatite/ulcere orali, nausea/vomito/diarrea, epatotossicità.
- Idrossiclorochina = minor profilo tossico → spesso 1° scelta.
Gestione cronica
Farmaci di mantenimento: assunzione regolare a tempo indeterminato o fino a escalation (b/tsDMARDs). Schemi posologici variabili: idrossiclorochina 1-2 cp/die; MTX 1 volta/settimana.