Artrite reumatoide: sintomi, diagnosi, terapie convenzionali e complementari

Panoramica completa sull'artrite reumatoide (AR)

L'AR è una malattia autoimmune cronica caratterizzata da infiammazione simmetrica delle articolazioni (sinovite) che, se non trattata, porta a erosione ossea, deformità, perdita di funzione e coinvolgimento sistemico. Colpisce 0,5-1% adulti, 3:1 F:M, picco 40-60 aa. Obiettivo terapeutico moderno: **remissione clinica precoce** per prevenire danno irreversibile.

Sintomi: articolari + sistemici

• Articolari: rigidità mattutina > 60 min, dolore, tumefazione, calore, limitazione funzionale (MCF, PIF, polsi, MTP, ginocchia, caviglie, gomiti, spalle). Simmetria caratteristica.
• Sistemici: astenia profonda, anoressia, calo peso, febbricola serale.
• Extra-articolari: sicca (occhi/bocca secchi), noduli reumatoidi (estensori avambraccio, gomiti), vasculite (porpora, neuropatia, ulcere), polmonite interstiziale, pleurite, pericardite, amiloidosi, osteoporosi, anemia malattia cronica, rischio CV x2.

Diagnosi: criterio ACR/EULAR 2010 (score ≥ 6/10)

1. Coinvolgimento articolare (n° e siti: piccole vs grandi, simmetria)
2. Sierologia: **FR (fattore reumatoide) + anti-CCP (ACPA)** — specificità > 95% per AR.
3. Indici infiammazione: **VES e/o PCR** elevati.
4. Durata sintomi ≥ 6 settimane.
5. Imaging: RX mani/piedi (erosioni = danno), Ecografia power Doppler (sinovite attiva), RM (edema midollare precoce).
6. Artrocentesi se versamento dubbio (esclusione settica/cristallina).

Terapie convenzionali (piramide T2T)

1. Controllo sintomi rapido (ponte)

• FANS: naprossene 500 mg 2/die, celecoxib 200 mg/die (se rischio GI).
• Corticosteroidi: prednisone 5-10 mg/die (max 3-6 mesi bridge). Iniezione intra-articolare (triamcinolone) per flare mono/oligoarticolari.

2. Modifica malattia (csDMARDs) - ANCHOR DRUG

• Metotrexato (MTX) 15-25 mg/settimana per os o SC = gold standard. Inizio precoce, titolazione rapida. Acido folico 5-10 mg/settimana (diverso giorno MTX) per ridurre stomatite/epatotossicità.
• Alternative/combo: leflunomide 20 mg/die, sulfasalazina 2-3 g/die, idrossiclorochina 200-400 mg/die. Triple therapy (MTX+SSZ+HCQ) = efficacia simile biologici in alcuni trial.

3. Biologici (bDMARDs) - dopo fallimento 1-2 csDMARDs

• Anti-TNF: infliximab (IV), etanercept (SC), adalimumab (SC), certolizumab (SC), golimumab (SC/IV).
• Anti-IL6: tocilizumab (IV/SC), sarilumab (SC).
• Anti-CD20: rituximab (IV) - se anti-TNF falliti / fattori reumatoide alti / vasculite.
• CTLA4-Ig: abatacept (IV/SC).

4. tsDMARDs (inibitori JAK) - per os, azione rapida

• Tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib.
• Rischi: infezioni gravi (herpes zoster ↑), trombosi venosa/arteriosa, citopenie, lipidemia, neoplasie. Selezione paziente rigorosa (età, CV risk, fumo, infezioni pregresse).

Terapie non farmacologiche (pilastri)

• Esercizio terapeutico regolare: mobilità, forza, resistenza, protezione articolare. Nuoto = ideale (scarico + resistenza). Tai chi, yoga adattato.
• Fisioterapia / terapia occupazionale: programmi personalizzati, ausili, ergonomia.
• Educazione e self-management: aderenza, diario sintomi, riconoscimento flare, vaccinazioni (antinfluenzale, pneumococcica, herpes zoster ricombinante, COVID - **no vaccini vivi** se immunosoppresso).

Medicina complementare (evidenza variabile, sempre integrativa)

• Olio pesce (omega-3 2-3 g/die EPA+DHA): ↓ rigidità, dolore, FANS.
• Oli vegetali (borragine, enotera - GLA): modesta evidenza.
• Tai chi / qigong: equilibrio, forza, riduzione cadute, benessere.
• Agopuntura: alcuni RCT mostrano ↓ dolore, ↑ funzione. Meccanismo: endorfine, modulazione neuroimmunitaria.
• Mai sostituire terapia convenzionale. Informa sempre il reumatologo.

Follow-up standard

• Visita reumatologica: mensile (inizio), poi 3-6 mesi (target raggiunto).
• DAS28 / SDAI / CDAI ogni visita (target: remissione/bassa attività).
• Esami: emocromo, transaminasi, creatinina, PCR/VES, proteinuria ogni 3 mesi (MTX/leflunomide), 6 mesi (biologici/JAK).
• RX mani/piedi annuale (progressione erosiva).
• Screening tubercolosi (Quantiferon/T-SPOT) pre-biologici/JAK + annuale.