Opzioni chirurgiche per aneurismi cerebrali non rotti

Gestione aneurismi intracranici non rotti

Un aneurisma intracranico non rotto è una dilatazione a palloncino in un'arteria cerebrale. Le decisioni terapeutiche bilanciano rischio rottura (emorragia subaracnoidea—devastante) contro rischi intervento. Un team neurovascolare multidisciplinare valuta dimensione, localizzazione, morfologia, età/salute paziente, e score rischio rottura (es. PHASES, ELAPSS).

Modalità terapeutiche

1. Clipping microchirurgico (Chirurgia aperta)

• Procedura: Craniotomia → dissezione microchirurgica → clip titanio posta su collo aneurisma, escludendolo da circolazione preservando flusso arteria madre.
• Migliore per: Aneurismi accessibili (circolazione anteriore: arteria comunicante anteriore, biforcazione MCA, ICA), collo largo, incorporazione rami, pazienti giovani.
• Vantaggi: Occlusione duratura, visualizzazione diretta, bassa recidiva.
• Rischi: Morbilità craniotomia, lesione da retrazione cerebrale, paresi nervi cranici, crisi, infezione.

2. Trappola chirurgica (Con o senza bypass)

• Procedura: Entrambi gli estremi prossimale e distale dell'arteria madre aneurisma sono occlusi (clippati/legati), isolando completamente l'aneurisma.
• Indicato quando: Clipping non sicuro per morfologia aneurisma (fusiforme, disseccante, giunzione arteriosa) o arteria madre deve essere sacrificata.
• Bypass: Se sacrificio arteria madre rischia ictus, bypass (es. STA-MCA, innesto arteria radiale) eseguito prima.

3. Coiling endovascolare (Minimamente invasivo)

• Procedura: Accesso femorale/radiale → microcatetere navigato ad aneurisma → coil platino staccabili deployati in sacco → trombosi ed esclusione.
• Migliore per: Circolazione posteriore (punta basilare, PICA, AICA), anatomia complessa, pazienti anziani/comorbidi, collo largo (con assist stent/pallone).
• Vantaggi: Niente craniotomia, recupero più breve, minore morbilità acuta.
• Rischi: Recanalizzazione/recidiva (10–20% long-term), tromboembolia, perforazione.
• Follow-up: Angiografia seriale (DSA) o MRA/TC angio.

4. Diversione flusso (Pipeline, Surpass, ecc.)

• Procedura: Stent-like flow diverter deployato su collo aneurisma → ridireziona flusso lontano da sacco → stasi → trombosi → endotelizzazione/guarigione collo.
• Migliore per: Aneurismi grandi/giganti, collo largo, fusiformi, parete laterale (specie ICA, vertebrale).
• Richiede: Doppia antiaggregazione (DAPT) per 6–12 mesi.
• Vantaggi: Ricostruisce arteria madre; duraturo per aneurismi complessi.

5. Chirurgia bypass (Rara)

• Bypass alto flusso (arteria radiale, innesto vena safena) per rivascolarizzare territorio distale a segmento trappolato/occluso.
• Riservata per aneurismi giganti, complessi, multi-arteriosi non suscettibili altre tecniche.

Framework decisionale

Decision-making condiviso con neurochirurgo cerebrovascolare e neuroradiologo interventista. Input chiave: DSA/angio 3D rotazionale, fattori paziente, score rischio rottura, expertise istituzionale. No one-size-fits-all; obiettivo è esclusione duratura con minima morbilità.