Intubazione a sequenza rapida (RSI): Protocollo completo per emergenza

Intubazione endotracheale in emergenza: RSI

L'intubazione a sequenza rapida (Rapid Sequence Intubation - RSI) è la tecnica standard per sicurezza via aerea in paziente cosciente/non collaborante con rischio aspirazione. Richiede preparazione, farmaci, team, monitoraggio. Solo personale addestrato (anestesisti, rianimatori, medici emergenza, paramedici ALS).

Fase 1: Preparazione (P - Preparation)

• Equipaggiamento: Laringoscopio (video preferito: GlideScope, C-MAC, King Vision), tubi endotracheali (6.0-8.0 mm, 0.5 mm step), stylet, bougie, siringa cuffia, circuito ventilazione, aspiratore, capnografia, ossimetria, ECG, NIBP, accesso venoso 2 vie grosse.
• Farmaci pronti in siringhe etichettate: Induzione (propofol 1-2 mg/kg, ketamina 1-2 mg/kg, etomidato 0.3 mg/kg), Paralisi (succinilcolina 1-1.5 mg/kg O rocuronio 1.2 mg/kg), Vasopressori (fenilefrina 50-100 mcg, efedrina 5-10 mg, noradrenalina infusione).
• Anamnesi AMPLE: Allergie, Medicazioni, Patologie pregresse, Last meal (tempo), Eventi (circostanze attuali).
• Piano difficile via aerea: Valutazione (MALLAMPATI, tiroide, collo, dentatura, obesità, via aerea precedente). Piano B, C, D (supraglottico, chirurgico, sveglio).
• Pre-ossigenazione: 3-5 min 100% O2 maschera facciale sigillata + PEEP 5-10 cmH2O (se saturazione <95% o critico) → denitrogenazione massimale → safe apnea time ↑.

Fase 2: Intubazione (I - Intubation)

• Posizione: Annusare (sniffing) = flessione C7-T1 + estensione atlanto-occipitale (rampa se obeso).
• Induzione + Paralisi simultanee: Spinta induzione → immediata paralisi. NO ventilazione manuale (rischio insuflazione gastrica) salvo desaturazione → ventilazione gentile 2 mani + PEEP.
• Pressione cricoidea (Sellick): Controversa. Se usata: 30-40 N (3-4 kg) da assistente addestrato. Rilascia se vomito attivo / difficile visualizzazione.
• Laringoscopia: Video-laringoscopia = prima scelta (visualizzazione glottide > diretta). Epiglottide → corde vocali → tubo passa corde → cuffia gonfiata (manometro 25-30 cmH2O).
• CONFERMA OBBLIGATORIA:
  1. Capnografia onda quadra + EtCO2 >10 mmHg (gold standard)
  2. Espansione toracica bilaterale
  3. Auscultazione 5 punti (apici, basi, epigastrio = NO borbottii)
  4. Ossimetria >95%
  5. Rx torace / ECografia polmonare se tempo/setting

Fase 3: Post-intubazione (P - Post-intubation)

• Fissaggio tubo: Nastro adesivo / dispositivo dedicato (Thomas, AnchorFast). Profondità labbro (denti: 21-23 cm uomo, 19-21 cm donna).
• Sedazione/Analgesia CONTINUA: Propofol 1-4 mg/kg/h O midazolam 0.05-0.1 mg/kg/h + Fentanil 1-2 mcg/kg/h O remifentanil infusione. SCORE: RASS -2/-3, BPS/CPOT se non comunicante.
• Paralisi LUNGA (se indicata): Rocuronio 0.15 mg/kg q30-45min O cisatracurio 0.1 mg/kg/h infusione. Monitoraggio TOF (Train-of-Four) OBBLIGATORIO se paralisi >1h. Evitate succinilcolina mantenimento (iperkaliemia, rabdomiolisi).
• Ventilazione protettiva: Volume corrente 6-8 ml/kg PBW, PEEP 5-10, FiO2 target SpO2 92-96%, Driving pressure <15 cmH2O.
• Documentazione: Farmaci/dosi/ora, grado Cormack-Lehane, tentativi, complicanze, conferma, parametri ventilatori, piano sedazione/analgesia/paralisi.

Formazione: RSI = high-stakes procedure. Training simulazione regolare (CRM, difficult airway algorithm: DAS, Vortex, ASA). Debriefing ogni caso. Non improvvisate.