Sifilide: sintomi, cause e trattamento

Eziologia e trasmissione

Treponema pallidum subsp. pallidum (spirocheta). Trasmissione: contatto sessuale (genitale, orale, anale) con lesioni infettive (sifilide primaria, secondaria, precoce latente <1 anno). Anche: trasfusioni (raro, screening donatori), verticale (madre-feto → sifilide congenita), contatto diretto lesioni cutanee/mucose (raro). Batterio fragile: non sopravvive su fomiti, superfici, acqua.

Stadi clinici

1. Primario (10-90 giorni post-esposizione, media 21 gg)

• Sifiloma (chancre): ulcerazione singola (solitamente), indolore, bordi netti, base pulita, indurata. Sede: genitale, anale, orale, labiale, mammella, dita.
• Linfoadenopatia regionale (non dolente, mobile).
• Guarigione spontanea 3-6 settimane senza trattamento → infezione persiste.

2. Secondario (2-10 settimane post-chancre)

• Esantema: maculopapulare, generalizzato, palmo-plantare caratteristico (non pruriginoso).
• Condilomi lati (lesioni umide, infettive, regioni anogenitali/pieghe).
• Mucopatches (placche mucose orali/genitali).
• Sistemici: febbre, astenia, mialgie, artralgie, linfadenopatia generalizzata.
• Sintomi vanno e vengono (recidive) fino a 1-2 anni.

3. Latente (sieropositività senza segni clinici)

• Precoce (<1-2 anni dall'infezione): ancora trasmissibile sessualmente/verticalmente.
• Tardiva (>1-2 anni): non trasmissibile sessualmente (ma verticale sì). Può persistere vita intera.

4. Terziario (anni-decenni, ~30% non trattati)

• Gommosa: granulomi necrotizzanti cutanei, ossei, viscerali.
• Cardiovascolare: aortite (aneurisma aorta ascendente, insufficienza aortica), coronaropatia.
• Neurosifilide: meningite asettica, meningovascolare (ictus), paralisi generale (demenza, psicosi), tabes dorsalis (atassia, dolore fulgurante, pupille di Argyll Robertson).

Diagnosi

• Microscopia a campo oscuro / immunofluorescenza diretta su essudato lesioni primarie/secondarie (treponemi mobili).
• Sierologia (algoritmo standard):
  1. Test treponemico (TPHA, TPPA, EIA, CIA, FTA-ABS) = conferma infezione (rimane + vita).
  2. Test non-treponemico (VDRL, RPR) = attività malattia (titolo correla con carica batterica; diventa negativo post-trattamento efficace).

  Algoritmo inverso (EIA/CIA screening → conferma TPHA/TPPA) ora comune.

• LCR (se neurosifilide sospetta): cellule, proteine, VDRL-LCR (specifico ma bassa sensibilità), PCR T. pallidum.

Trattamento (CDC/OMS 2021)

• Primaria, secondaria, latente precoce: Benzatina penicillina G 2,4 MU IM dose unica.
• Latente tardiva / durata sconosciuta: Benzatina penicillina G 2,4 MU IM settimanale x 3 dosi (totale 7,2 MU).
• Neurosifilide / sifilide oculare / otica: Penicillina G cristallina 18-24 MU/die EV (3-4 MU q4h) x 10-14 gg. Alternativa: ceftriaxone 2g EV q12h x 10-14 gg.
• Allergia penicillina: Desensibilizzazione (gold standard). Alternative (solo non gravide, non neurosifilide): doxiciclina 100 mg PO bid x 14-28 gg; ceftriaxone 1-2g EV/IM die (cross-reattività ~1-2%). Azitromicina 2g PO dose unica (resistenze emergenti, non raccomandata routine).
• Gravidanza: Solo penicillina (desensibilizzare se allergica). Trattare prima 26 settimane previene infezione congenita.
• Sifilide congenita: Penicillina G cristallina 50.000 U/kg/dose EV q12h (primi 7 gg vita) poi q8h x 10 gg totali. O procaina penicillina 50.000 U/kg/die IM x 10 gg.

Follow-up

Controllo sierologico (RPR/VDRL) a 6, 12, 24 mesi. Calo 4x (2 diluizioni) = risposta adeguata. Se titolo stabile/sale → re-trattamento / indagine neurosifilide / reinfezione.

Prevenzione

• Preservativo (riduce ma non elimina: lesioni extra-genitali).
• Screening routine in gravidanza (1° trimestre + 3° se rischio), donatori sangue, PrEP HIV, popolazioni a rischio.
• Notifica partner (ultimi 3-12 mesi per primaria/secondaria; più lungo per latente).