Gestione delle Ferite con MRSA: Prevenzione, Trattamento e Controllo Infezioni

MRSA e Ferite: Epidemiologia

MRSA = S. aureus resistente β-lattamici (gene mecA/mecC). Due epidemiologie:

• HA-MRSA: ospedali, RSA, dialisi, chirurgia, device. Colonizzazione → infezione ferita chirurgica, ulcere da pressione, piede diabetico, ustioni.
• CA-MRSA: comunità, sport, carcere, militari. Ferite traumatiche, morsi, tatuaggi, piercing → ascessi, cellulite, fascite necrotizzante.

~30% popolazione colonizzata (nari, perineo, cute integra) → serbatoio asintomatico.

Patogenesi in Ferita

1. Contaminazione: contatto mani/guanti contaminati, aerosol, device, fomiti.
2. Colonizzazione: replicazione su superficie ferita (biofilm).
3. Infezione: invasione tessuti vitali → risposta infiammatoria → ritardo guarigione, sepsi.
4. Biofilm: matrice polimerica (DNA, proteine, polisaccaridi) → resistenza 100-1000x antibiotici, evasione immunitaria.

Diagnosi Infezione Ferita (Non Solo Colonizzazione)

Criteri IWII / CDC: ≥2 segni: eritema >2 cm, calore, edema, dolore ↑, purulenza, febbre, leucocitosi, CRP ↑, ritardo guarigione, tessuto di granulazione friabile/necrotico, odore. Coltura tessuto (biopsia / curettage) > tampone (evita contaminanti superficiali). Quantità >10⁵ UFC/g tessuto = infezione.

Trattamento: Approccio Multimodale

1. Debridement e Controllo Sorgente (Pilastro)

• Rimozione tessuto necrotico, corpi estranei, biofilm (chirurgico, enzimatico, autolitico, meccanico, larve).
• Drenaggio ascessi (incisione + drenaggio = I&D). Ascesso semplice: I&D solo può bastare (no antibiotici sistemici).

2. Terapia Antimicrobica Topica (Ferite Colonizzate / Infezioni Locali)

• Argento (ioni Ag⁺): medicazioni argento (Argentum, Aquacel Ag, Acticoat, Mepilex Ag, UrgoClean Ag). Broad-spectrum, anti-biofilm, basso rischio resistenza. Evidenza: riduzione bioburden, tempo guarigione.
• Iodio (cadexomer iodina / povidone-iodio 10% soluzione diluita 1:10): citotossico fibroblasti se concentrato / prolungato. Cadexomer: rilascio lento, assorbe essudato.
• Miele medicale (Manuka UMF 10+ / Medihoney): osmolarità, pH acido, metilgliossale, perossido H₂O₂. Anti-biofilm, immunomodulante.
• PHMB (polihexanide) 0,04-0,1%: sicuro, ampio spettro, anti-biofilm.
• Clorexidina 0,05-0,1%: solo detersione iniziale (citotossico fibroblasti).
• Antibiotici topici (mupirocina, acido fusidico, gentamicina): SCONSIGLIATI routine (resistenza rapida, sensibilizzazione, inadeguati per biofilm). Solo decolonizzazione nasale / ferite piccolissime.

3. Terapia Sistemica (Infezione Invasiva / Sepsi / Immunodepresso)

• Vancomicina EV (target AUC 400-600), Daptomicina (no polmonite), Linezolid, Ceftarolina, Tedizolid, nuovi β-lattamici/β-lattamasi inibitori.
• Durata: 7-14 gg (batteriemia 14-21 gg, endocardite 4-6 settimane, osteomielite 6 settimane).

4. Medicazione Avanzata e Gestione Essudato

• Medicazioni assorbenti (schiume, idrofibre, alginati, idrogel) + argento/PHMB/miele se bioburden alto.
• Cambio: frequenza per controllare essudato, non disturbare letto ferita. Irrigazione salina 0,9% / acqua potabile tra cambi.
• Terapia a pressione negativa (NPWT/TNP): ferite complesse, cavitarie, post-chirurgiche. Può ridurre bioburden.

Prevenzione Trasmissione (IPC) Durante Cura Ferita

• Precauzioni contatto: guanti, camice a maniche lunghe per OGNI contatto ferita/medicazione.
• Igiene mani: prima/dopo guanti, 5 momenti OMS.
• Tecnica asettica (non sterile) per medicazione: campo pulito, pinze separate (sporco/pulito), soluzioni monodose.
• DPI aggiuntivi se irrigazione/spruzzo: mascherina, visiera, grembiule impermeabile.
• Smaltimento rifiuti infetti (contenitori gialli).
• Pulizia/disinfezione superfici/lettino post-procedura (ipoclorito 1000 ppm).

Prevenzione Colonizzazione / Infezione Paziente

• Screening nasale pre-ricovero chirurgia pulita-contaminata/contaminata/sporca / TI / dialisi.
• Decolonizzazione pre-operatoria (mupirocina nasale + bagni clorexidina) se MRSA+.
• Profilassi antibiotica chirurgica appropriata (cefazolina 2g EV 30-60 min pre-incisione; se MRSA+ noto / alta prevalenza: + vancomicina).
• Gestione glicemica (diabetici), nutrizione, cessazione fumo, compressione (venoso), scarico (piede diabetico).

Superbugs e Resistenza: Il Contesto Globale

Resistenza antibiotici = crisi sanitaria globale (OMS: 10 mln morti/anno 2050 se inazione). Cause: evoluzione rapida batteri + uso eccessivo/inappropriato (uomo, veterinario, agricoltura, ambiente). Stewardship antibiotici + IPC + nuovi farmaci + diagnostica rapida + vaccini = unica via.