Malattia di Von Willebrand: diagnosi, gestione e prevenzione complicanze

Quadro clinico e epidemiologia

La Malattia di Von Willebrand (VWD) è la coagulopatia ereditaria più frequente (prevalenza ~1% popolazione, ma sintomatica ~1:10.000). Difetto quantitativo/qualitativo del fattore Von Willebrand (vWF): mediatore adesione piastrine-subendotelio + carrier/protezione FVIII. Ereditarietà: autosomica dominante (tipo 1, 2A, 2B, 2M) o recessiva (tipo 3, 2N).

Sintomi guida

• Epistassi ricorrenti (>5/anno, >10 min, necessita tamponamento)
• Ecchimosi spontanee/da trauma minimo (>5, >2 cm)
• Menorragia (score PBAC >100), emorragia post-partum
• Sanguinamento prolungato post-estrazioni dentarie, chirurgia, trauma
• Emartro (raro, tipo 3 severo)

Percorso diagnostico

1. Anamnesi emorragica strutturata: ISTH-BAT (Bleeding Assessment Tool) score >3 uomini, >5 donne = indicazione test.
2. Esami di I livello: emocromo, PT, aPTT, fibrinogeno, tempo di sanguinamento (obsoleto, sostituito da PFA-100/200).
3. Esami specifici VWD:
   • vWF:Ag (antigene) - quantitativo
   • vWF:RCo (attività ristocetina) / vWF:GPIbM (attività GPIb) - funzionale
   • FVIII:C (coagulante)
   • Rapporto vWF:RCo/vWF:Ag <0,6-0,7 suggerisce difetto qualitativo (tipo 2).
4. Tipizzazione (se confermata): multimeri vWF (elettroforesi agarosio), test legame collagene, FVIII binding, genetica (sequenziamento VWF).
5. Screening familiari: parenti I grado (50% rischio se dominante).

Gestione per tipo e severità

Tipo 1 (parziale quantitativo, 70-80% casi): vWF 15-50 IU/dL

• Profilassi: DDAVP (desmopressina) 0,3 µg/kg EV/SC o spray nasale 150-300 µg prima procedure/sanguinamento. Test risposta DDAVP obbligatorio (aumenta vWF 2-5x).
• Tranexamic acid 15-25 mg/kg/die OS/EV per procedure mucose (dentarie, epistassi, menorragia).
• Contraccezione ormonale (estrogeni ↑ vWF) per menorragia.

Tipo 2 (qualitativo, 15-20%): vWF:RCo/vWF:Ag basso

• 2A (perdita multimeri alti): DDAVP controindicato (peggiora trombocitopenia transitoria) → concentrati vWF/FVIII (Haemate P®, Wilate®, Vonvendi®).
• 2B (legame piastrinico aumentato → trombocitopenia): DDAVP controindicato → concentrati vWF/FVIII.
• 2M (difetto legame piastrine/collagene): DDAVP variabile → concentrati se non risponditore.
• 2N (difetto legame FVIII): simile emofilia A → concentrati FVIII/vWF.

Tipo 3 (assenza vWF, <1%): vWF:Ag <3 IU/dL, FVIII <10 IU/dL

• Profilassi: concentrati vWF/FVIII 20-40 UI/kg 2-3v/settimana (simile emofilia A severa).
• DDAVP inefficace.
• Terapia genica in sperimentazione.

Prevenzione complicanze e stile di vita

1. Braccialetto/tesserino identificativo: "Von Willebrand Disease - Tipo X - Trattamento: DDAVP / Concentrati vWF/FVIII - Contatto Centro Emofilia [telefono]".
2. Ferro e anemia: sanguinamenti cronici → carenza ferro frequente. Monitoraggio ferritina annuale; integrazione ferro orale/EV se ferritina <30 ng/mL.
3. Farmaci da EVITARE: ASA, NSAID (ibuprofene, naprossene, ketorolaco), antiaggreganti, anticoagulanti (salvo indicazione cardiologica con ematologo), SSRI (rischio sanguinamento GI). Paracetamolo sicuro. Coxib (celecoxib) con cautela.
4. Attività fisica: sport a basso impatto (nuoto, ciclismo, cammino, yoga). Evitare sport contatto (rugby, pugilato, calcio agonistico) se tipo 2B/3 o trombocitopenia.
5. Pianificazione procedure: coinvolgere Centro Emofilia ≥2 settimane prima: piano emostatico (DDAVP, concentrati, antifibrinolitici), timing, monitoraggio post-operatorio.
6. Gravidanza: vWF e FVIII salgono fisiologicamente (specie III trim). Monitoraggio mensile. Parto vaginale preferito se vWF:Ag >50 IU/dL; taglio cesareo se indicazione ostetrica. Profilassi post-partum 3-5 giorni (rischio emorragia tardiva).

Centro di Riferimento: la chiave

Ogni paziente VWD deve essere seguito da Centro Emofilia/Coagulopatie (rete italiana AICE). Garantisce: diagnosi accurata, tipizzazione, piano terapeutico personalizzato, accesso farmaci (DDAVP, concentrati), registri, ricerca, supporto psicosociale, transizione pediatrica-adulti.