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Anticoagulanti: Definizione, Meccanismi, Tipi e Uso Clinico

La coagulazione è un processo emostatico vitale: piastrine + fattori coagulazione (I-XIII) → trombina → fibrina → coagulo stabile. L'emostasi arresta l'emorragia. Tuttavia, trombosi patologica (coagulo in vaso intatto) causa ictus, EP, IMA, ischemia d'arto. Gli anticoagulanti prevengono/trattano la trombosi inibendo la cascata coagulativa.

Anticoagulanti Endogeni (Fisiologici)

  • Antitrombina (AT): inibitore serin-proteasi principale; inibisce trombina (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIa. Attività potenziata dall'eparina.
  • Proteina C (attivata da trombina-trombomodulina): degrada fattori Va e VIIIa (cofattori procoagulanti). Richiede proteina S come cofattore.
  • TFPI (Inibitore della Via del Fattore Tessutale): inibisce complesso TF-FVIIa e Xa (inizio cascata).
  • Sistema fibrinolitico: plasminogeno → plasmina (attivata da t-PA, u-PA) → lisi fibrina. Inibito da PAI-1, α₂-antiplasmina.

Anticoagulanti Farmacologici: Classificazione per Bersaglio

1. Inibitori Indiretti (Richiedono Antitrombina)

  • Eparina non frazionata (UFH): EV, SC. Inibisce IIa = Xa. Monitoraggio aPTT. Antidoto: protamina (100%).
  • Eparine a basso peso molecolare (LMWH): enoxaparina, nadroparina, dalteparina, tinzaparina. SC. Anti-Xa > Anti-IIa. Emivita più lunga, biodisponibilità >90%, dose peso-corretta, no monitoraggio routinario. Antidoto: protamina (parziale ~60% anti-IIa).
  • Fondaparinux (Arixtra): pentasaccaride sintetico. Solo anti-Xa (via AT). SC 1 volta/die. Eliminazione renale. No antidoto specifico (fattore Xa ricombinante andexanet alfa off-label).

2. Inibitori Diretti della Trombina (DTI)

  • Parenterali: argatroban (EV, metabolismo epatico - scelta in HIT/insufficienza renale), bivalirudina (EV, PCI, clearance proteolitico/renale), desirudina (SC profilassi TVP chirurgia anca).
  • Orale: dabigatran etexilato (prodotto). Inibitore diretto IIa reversibile. 2 volte/die. Eliminazione 80% renale. Antidoto: idarucizumab (anticorpo monoclonale specifico). Indicazioni: prevenzione ictus FA non valvolare, trattamento TVP/EP, profilassi TVP post-artroprotesi.

3. Inibitori Diretti del Fattore Xa (DOAC - Direct Oral Anticoagulants)

  • Rivaroxaban (1 volta/die, 20 mg), Apixaban (2 volte/die, 5 mg), Edoxaban (1 volta/die, 60 mg), Betrixaban (1 volta/die).
  • Inibizione diretta Xa (non richiede AT). Assorbimento orale. Eliminazione mista renale/epatica (variabile per farmaco).
  • Antidoto universale: andexanet alfa (fattore Xa ricombinante modificato, decoy). Ciraparantag (in sviluppo).
  • Indicazioni: prevenzione ictus FA non valvolare, trattamento/prevenzione ricorrenza TVP/EP, profilassi TVP post-chirurgia ortopedica maggiore.

4. Antagonisti della Vitamina K (AVK / VKA)

  • Warfarin (Coumadin), acenocumarolo, fenprocumone.
  • Inibiscono epatica riduttasi epossido vitamina K → ↓ sintesi fattori II, VII, IX, X (dipendenti vit K γ-carbossilazione) + proteine C, S.
  • Emivita lunga (36-42h warfarin). Inizio ritardato (giorni). Monitoraggio INR (target 2-3 per FA/TVP/EP; 2,5-3,5 per valvole meccaniche).
  • Interazioni numerose: dieta (vit K), farmaci (antibiotici, amiodarone, FANS, erbe), alcol, malattie intercorrenti.
  • Antidoto: vitamina K EV (lenta, ore), PCC (concentrato complesso protrombinico, rapido), plasma fresco congelato.

Scelta dell'Anticoagulante

Basata su: indicazione, funzionalità renale/epatica, peso, età, sanguinamento rischio (HAS-BLED), aderenza, costo, preferenza paziente, necessità monitoraggio, reversibilità. DOAC = prima linea per FA non valvolare e TVP/EP (guideline ESC/ACC/ASH) salvo controindicazioni (valvole meccaniche, stenosi mitralica reumatica, sindrome antifosfolipidi, gravidanza, CrCl <15-30).


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