Sindrome delle Gambe Senza Riposo (RLS): Sintomi, Cause e Sollievo

Cos'è la RLS (Willis-Ekbom Disease)

Disturbo neurologico sensorimotorio caratterizzato da impulso irresistibile a muovere le gambe, accompagnato da sensazioni spiacevoli (formicolio, bruciore, tiro, "vermi che strisciano", dolore profondo), che insorge/peggiora a riposo (seduti/sdraiati), migliora con il movimento, ed ha ritmicità circadiana (sera/notte). Criteri diagnostici essenziali (IRLSSG). Prevalenza 5-10% (F>M), aumenta con età. Forma primaria (genetica, esordio precoce <45, familiare) vs secondaria.

Sintomi cardinali (URGE criteria)

1. Urge to move legs (impulso muovere gambe) + sensazioni spiacevoli.
2. Rest worsens (peggiora a riposo / inattività).
3. Gets better with activity (migliora con movimento: camminare, stirare, massaggiare).
4. Evening/night worse (sera/notte peggiore; sollievo mattina).

+ Esclusione mimici (crampi, claudicatio, neuropatia, positional discomfort, akathisia da farmaci).

Cause secondarie (SEMPRE indagare)

• Carenza ferro / ferritina bassa (<50-75 μg/L) — causa più frequente trattabile. Ferro essenziale per sintesi dopamina (tirosina idrossilasi).
• Gravidanza (terzo trimestre) — transitoria, risoluzione post-partum.
• Insufficienza renale / dialisi (uremia).
• Neuropatia periferica (diabete, alcol, B12).
• Farmaci che peggiorano/indicano RLS: antistaminici H1 (sedativi), antidopaminergici (metoclopramide, proclorperazina), antipsicotici, SSRI/SNRI (paradossale), litio, beta-bloccanti, anticonvulsivanti (valproato), caffeina, alcol, nicotina.
• Altre: sclerosi multipla, parkinsonismo, radicolopatia, celiachia, artrite reumatoide, fibromialgia, ADHD.

Diagnosi

1. Anamnesi clinica (criteri URGE + decorso + trigger + farmaci + familiare + sonno).
2. Esame neurologico (escludere neuropatia, parkinsonismo, radicolopatia).
3. Esami ematici obbligatori: emocromo, ferritina, sideremia, transferrina, saturazione transferrina, funzionalità renale (creatinina, eGFR), TSH, glicemia, B12, folati, vitamina D, elettroliti.
4. Polisonnografia / actigrafia se sospetto PLMS (movimenti periodici arti sonno — 80% RLS) o apnee sonno.
5. Test farmacologico (levodopa/bromocriptina) — non routine, solo se dubbio.

Trattamento a step (algoritmo evidence-based)

Passo 1: Correzione fattori reversibili

• Ferro: se ferritina <75 μg/L → ferro orale (solfato ferroso 325 mg = 65 mg Fe elementare + vit C 250 mg) 1-2 volte/die a stomaco vuoto/o 2h post-pasto. Target ferritina >75-100 μg/L. Se intolleranza/assorbimento compromesso/ferritina molto bassa → ferro EV (ferric carbossimaltoso, ferric derisomaltoso). Monitoraggio ferritina ogni 3 mesi.
• Sospensione/riduzione farmaci peggiorativi (concertazione prescrittore).
• Igiene sonno rigorosa, astinenza caffeina/alcol/nicotina sera, esercizio regolare moderato (non intenso serale).

Passo 2: Terapia farmacologica prima linea (sintomi frequenti/severi impattano sonno/QoL)

• Alpha-2-delta liganti (gabapentinoidi): Gabapentin enacarbil (Horizant®) approvato FDA RLS 600 mg sera. Pregabalin 50-300 mg sera (off-label, evidenze forti). Gabapentin 300-1200 mg sera (off-label). Preferiti come prima linea attuale per minor rischio augmentazione vs dopaminergici.
• Agonisti dopaminergici NON-ergolinici: Pramipexolo 0.125-0.75 mg 1-2h prima letto; Ropinirolo 0.25-4 mg 1-2h prima letto; Rotigotina cerotto 1-3 mg/24h. Rischio AUGMENTAZIONE (anticipazione sintomi pomeriggio, estensione braccia/trono, dosi crescenti) — incidenza 30-70% uso cronico. USARE DOSE MINIMA EFFICACE, LIMITARE DURATA, CONSIDERARE ROTAZIONE/SPAZZAMENTO.

Passo 3: Seconda linea / Combinazioni

• Opioidi a bassa dose (ossicodone PR 5-10 mg, metadone 2.5-5 mg, tramadolo 50-100 mg) — evidenze solide per RLS refrattaria, rischio dipendenza gestibile in selezione accurata.
• Benzodiazepine (clonazepam 0.5-2 mg sera) — per insonnia comorbidità, non per RLS core.
• Combinazioni: gabapentinoide + dopaminergico basso dosaggio; gabapentinoide + oppioide basso dosaggio.

Passo 4: Terapie avanzate / Sperimentali

• Stimolazione nervo vago (VNS), stimolazione midollo spinale (SCS), DBS — casi estremamente selezionati refrattari.
• Ferro EV high-dose (studio IRONMAN, altri).

Gestione crisi notturna acuta

• Alzarsi, camminare, stirare gambe, massaggiare, impacchi caldi/freddi alternati, bagno caldo.
• Tecniche distrazione/rilassamento (respirazione, mindfulness).
• Se prescritto: dose rescue dopaminergico/opioide/gabapentinoide.

Follow-up

• Valutazione mensile iniziale, poi 3-6 mesi: scala IRLSSG severity, ferritina, effetti collaterali, augmentazione, QoL, sonno.
• Rivalutazione cause secondarie se peggioramento improvviso.

La RLS è trattabile. La correzione della ferritina è il primo passo fondamentale. La scelta del farmaco deve bilanciare efficacia e rischio augmentazione. Il paziente informato è partner essenziale.