Sindrome da dolore regionale complesso (CRPS/RSD): gestione multidisciplinare del dolore

CRPS (ex RSD - Reflex Sympathetic Dystrophy): dolore neuropatico cronico, sproporzionato a evento scatenante (trauma, frattura, chirurgia, ictus, infarto). Triade: dolore bruciante/urente (allodinia, iperalgesia), segni autonomi (edema, cambiamenti colore/temperatura/sudorazione, trofismo cute/unghie/capelli), disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia, contratture). Diagnosi clinica (Budapest criteria). Nessuna cura definitiva, ma gestione multimodale precoce = migliori outcome.

Approccio terapeutico a scalini (Step-care)

1. Farmaci (evidenza variabile):
   • FANS / Paracetamolo: lievi.
   • Gabapentinoidi (Gabapentin, Pregabalin): prima linea dolore neuropatico.
   • Antidepressivi triciclici (Amitriptilina, Nortriptilina) / SNRI (Duloxetina): dolore + sonno + umore.
   • Topici: Lidocaina 5% cerotti, Capsaicina 8% cerotto (Qutenza), creme compounding (ketamina, amitriptilina, clonidina).
   • Bisfosfonati (Neridronato, Alendronato): evidenza moderata per dolore/edema (off-label in alcuni paesi, approvato Italia per CRPS).
   • Corticosteroidi (breve corso, esordio precoce infiammatorio).
   • Opioidi: controversi, solo se refrattario, basso dosaggio, contratto dolore, monitoraggio stretto. Evitare se BPCO/asma.
2. Fisioterapia / Riabilitazione (PILASTRO CENTRALE):
   • Desensibilizzazione graduale (tessiture, temperatura, pressione).
   • Mobilizzazione precoce, esercizi motori immaginati (mirror therapy, graded motor imagery - GMI).
   • Rinforzo, stretching, prevenzione contratture.
   • Precocità = efficacia. Ritardo → cortical reorganization → cronicizzazione.
3. Blocchi simpatici / Simpatectomia:
   • Blocco ganglio stellato (arto sup) / lombare (arto inf): diagnostico + terapeutico. Ripetibili.
   • Simpatectomia chirurgica (toracoscopica/lombare): riservata, rischi (sudorazione compensatoria, nevralgia intercostale, pneumotorace). Evidenze limitate long-term.
4. Neuromodulazione:
   • TENS (transcutanea): auto-gestita, basso costo, evidenza modesta.
   • Stimolazione midollo spinale (SCS) / Ganglio radice dorsale (DRG): invasiva, per refrattari, trial prima impianto.
   • Stimolazione corteccia motoria (MCS) / Profonda (DBS): sperimentale CRPS.
5. Psicoterapia / Biofeedback:
   • CBT (Cognitive Behavioral Therapy): coping, catastrofizzazione, fear-avoidance.
   • Biofeedback EMG/termico: controllo autonomo.
   • EMDR se trauma trigger.
6. Supporto psicosociale:
   • Gruppi supporto (RSDSA, associazioni pazienti).
   • Mantenere attività significative, relazioni, lavoro (adattato).
   • Depressione/ansia comorbide: trattare attivamente.

Messaggio chiave

CRPS richiede team: neurologo/algologo, fisiatra, fisioterapista, psicologo, chirurgo dolore. Paziente partner attivo. Inizio precoce = prognosi migliore.