Perforazione uterina: rischi procedurali, associazione con aborto e strategie di prevenzione
Definizione e incidenza
Perforazione uterina = penetrazione a tutto spessore della parete uterina da parte di uno strumento. Incidenza: 0,1–1,5% per isteroscopia operativa/raschiamento; più alta con dilatazione cervicale, utero retroverso, utero postpartum/involutivo.
Meccanismo e rischio aborto
- Perforazione durante gravidanza (es. raschiamento per aborto ritenuto, interruzione) può disrompere direttamente sacco gestazionale/placenta → aborto.
- Perforazione in utero non gravido non causa aborto ma può causare sanguinamento, lesione intestino/vescica, aderenze (sindrome di Asherman), compromettendo future gravidanze.
- Se perforazione avviene durante procedura in gravidanza precoce, l'aborto può essere l'indicazione, non il risultato.
Fattori di rischio
- Anomalia uterina (setto, bicorne, retroverso/fisso)
- Chirurgia uterina previa (cesareo, miomectomia, raschiamento) → cicatrici, anatomia alterata
- Lattazione/postpartum (parete uterina molle, sottile)
- Operatore inesperto, dilatazione alla cieca, forza eccessiva
- Stenosi cervicale, nulliparità
Sintomi di perforazione
- Dolore addominale improvviso severo
- Instabilità emodinamica (se lesione vascolare)
- Dolore alla punta della spalla (irritazione diaframmatica)
- Perdita di resistenza durante strumentazione; "cedimento"
Gestione
- Riconoscimento intraoperatorio: Interrompere procedura; laparoscopia per valutare lesione intestino/vascolare.
- Perforazione piccola, laterale, fundale (nessuna lesione viscerale): Osservazione; antibiotici; può completare procedura per via addominale o abortire.
- Grande/lesione intestino/vascolare: Laparotomia riparativa, possibile isterectomia.
Prevenzione
- Ecografia pre-operatoria (posizione, anomalie)
- Preparazione cervicale (misoprostolo, laminaria)
- Guida isteroscopica (visualizzazione diretta)
- Tecnica delicata; fermarsi se resistenza sentita
La perforazione è un rischio noto; il consenso informato deve includerla. La maggior parte guarisce senza sequele se riconosciuta e gestita prontamente.