Gravidanza Extrauterina: Sintomi, Diagnosi e Gestione d'Emergenza
Gravidanza extrauterina (GEU) = impianto fuori cavità uterina (95% in tuba di Falloppio). Rottura causa emorragia potenzialmente fatale. Riconoscimento precoce salva vite.
Triade Classica (Presente in ~50%)
- Dolore addominale/pelvico (unilaterale, acuto, intermittente → costante)
- Sanguinamento vaginale (spotting a abbondante; marrone scuro/rosso)
- Amenorrea / ritardo mestruale (ma 20% non hanno ritardo)
Sintomi Dettagliati
| Sintomo | Frequenza | Note |
|---|
| Dolore pelvico/addominale | 95–100% | Può irradiare a spalla (irritazione diaframmatica da sangue) |
| Sanguinamento vaginale | 70–80% | Spesso scarso, irregolare; ≠ mestruazione normale |
| Amenorrea | 75–85% | Ultima mestruazione 6–8 settimane prima tipico |
| Nausea/vomito | 50% | Non specifico |
| Sincope/vertigini | 10–20% | Segno emoperitoneo / ipotensione |
| Dolore punta spalla | 5–10% | Segno Kehr: irritazione nervo frenico (C3–C5) |
| Sintomi urinari/intestinali | Variabili | Frequenza, tenesmo |
Diagnosi
- β-hCG quantitativo: Zona discriminatoria: 1500–2000 mIU/mL (TVUS dovrebbe mostrare GIU). Se β-hCG > zona + no GIU → GEU fino a prova contraria.
- Ecografia transvaginale: Massa annessiale, utero vuoto, liquido libero (sangue), "segno bagel" (anello tubarico).
- β-hCG seriale: In GIU vitale, sale ≥53% in 48 ore. In GEU: aumento subottimale, plateau, o calo.
- Progesterone: <5 ng/mL → gravidanza anomala (GEU o GIU fallita); >25 ng/mL → probabile GIU vitale.
Gestione
Medica (Metotrexate) — Se Stabile e Criteri Soddisfatti
- Non rotta, emodinamicamente stabile, compliant, no controindicazioni (malattia epatica/renale, discrasie ematiche, infezione attiva, allattamento)
- β-hCG <5000 mIU/mL (alcuni usano <3500), no attività cardiaca fetale, massa annessiale <3,5–4 cm
- Dose singola (50 mg/m² IM) o protocollo multi-dose. Follow-up β-hCG ogni 2–3 giorni fino a <15 mIU/mL.
Chirurgica — Se Rotta, Instabile, o Medica Fallita/Controindicata
- Salpingectomia laparoscopica (preferita se controlaterale sana) o salpingostomia (se preservazione fertilità desiderata e tuba integra)
- Laparotomia aperta se emoperitoneo massiccio / instabile
Gestione Attesa
- Selezionate: asintomatica, β-hCG in calo <1000–2000, massa annessiale piccola, follow-up affidabile
- Monitoraggio stretto (β-hCG ogni 2–3 giorni); intervento se aumento/plateau/dolore
Fattori di Rischio
- GEU pregressa (10–15% recidiva), PID, chirurgia tubarica, uso IUD (se gravida), fumo, FIVET, endometriosi, esposizione DES
Cura Post-GEU
- Rhogam se Rh-negativo
- Counseling contraccezione (attendere 3 mesi dopo MTX; 1–2 cicli dopo chirurgia)
- Ecografia precoce gravidanza successiva (6–7 settimane)
- Supporto elaborazione lutto; fertilità futura spesso preservata