Trattamenti del glaucoma: farmaci e gestione

Obiettivo terapeutico

Ridurre PIO a "target pressure" individuale per arrestare/rallentare danno nervo ottico. Danno = irreversibile. Strategia: step-up da monoterapia a chirurgia. Aderenza = fattore critico (studi: 50% non aderenti a 6 mesi).

Classi farmacologiche topiche (First-line)

1. Analoghi delle prostaglandine (PGAs) - Gold standard first-line

Latanoprost, Travoprost, Tafluprost, Bimatoprost. ↑ Deflusso uveosclerale. 1 volta/die (sera). Efficacia: -25-33% PIO. SE: iperemia congiuntivale, allungamento/inscurimento ciglia, iperpigmentazione iride/periorbitaria, approfondimento solco.

2. Beta-bloccanti

Timololo 0,25-0,5%, Betaxololo 0,25-0,5%, Levobunololo, Carteololo. ↓ Produzione umore acqueo (blocco β-recettori corpo ciliare). 2 volte/die. Efficacia: -20-25%. SE sistemiche: broncospasmo (asma/BPCO), bradicardia, blocco AV, ipotensione, depressione, disfunzione erettile. Betaxololo β1-selettivo → minor rischio polmonare.

3. Alfa-agonisti (α2)

Brimonidina 0,1-0,2%, Apraclonidina 0,5-1%. ↓ Produzione + ↑ deflusso uveosclerale. 2-3 volte/die. SE: bocca secca, sonnolenza, reazione allergica follicolare palpebrale (10-15%), controindicato <2 aa (depressione CNS). Apraclonidina: solo uso acuto post-laser (peak PIO).

4. Inibitori dell'anidrasi carbonica (CAI) topici

Dorzolamide 2%, Brinzolamide 1%. ↓ Produzione (inibizione CA-II). 2-3 volte/die. Efficacia: -15-20%. SE: sapore amaro, bruciore, SPK. Sistemici rari: calcoli renali, discrasie ematiche, acidosi metabolica.

5. Agonisti colinergici / Miottici (storici)

Pilocarpina 1-4%, Carbacolo. ↑ Deflusso trabecolare (contrazione muscolo ciliare). 4 volte/die. SE: miopia indotta, visione notturna ridotta, cefalea frontale, distacco retinico (rischio miopi). Oggi: rari, casi selezionati.

Associazioni fisse (Fixed Combinations) - Migliorano aderenza

• PGA + Beta-bloccante: Xalacom, Fixapost, DuoTrav, Ganfort
• CAI + Beta-bloccante: Cosopt (Dorzolamide+Timololo), Azarga (Brinzolamide+Timololo)
• Alfa-agonista + Beta-bloccante: Combigan (Brimonidina+Timololo)
• CAI + Alfa-agonista: Simbrinza (Brinzolamide+Brimonidina) - no beta-bloccante

Terapia sistemica (Second/Third line)

CAI orali: Acetazolamide 250 mg 2-4v/die, Metazolamide. Potenti ↓PIO (pre-op, crisi acute). SE: parestesie, disgeusia, poliuria, calcoli renali, acidosi metabolica, ipokaliemia (→ banane/integratori K+), soppressione midollare. Uso breve.

Laser e chirurgia (Fallimento medico / Intolleranza / Non compliance)

• SLT (Selettive Laser Trabeculoplasty): first-line alternativo a colliri (LiGHT trial). Ripetibile. Efficace 70-80% a 3 anni.
• Iridotomia YAG: profilassi/terapia angolo chiuso.
• MIGS (Micro-Invasive Glaucoma Surgery): iStent, Hydrus, Xen, Kahook, OMNI. Ab interno, sicurezza > trabeculectomia, efficacia moderata (-20-30% PIO, minor farmaci). Indicate mild-moderate + cataratta.
• Trabeculectomia / Valvole (Ahmed, Baerveldt, Paul): Gold standard severo/refrattario. Rischi: ipotonia, blebite, endoftalmite, cataratta, fallimento tardivo.
• Ciclodistruzione (Ciclofotocoagulazione transsclerale / endoscopica): refrattari, vista limitata. Distrugge corpo ciliare.

Fattori di rischio per screening

• Età > 60 aa (o >40 se afroamericani/ispanici)
• Familiarità glaucoma (rischio 4-9x)
• Miopia elevata (> -6 D)
• Ipertensione arteriosa, diabete, apnee notturne
• Uso corticosteroidi cronico (topico/sistemico/inalatorio)
• Trauma oculare pregresso
• Sottile spessore corneale centrale (CCT < 555 µm)

Messaggio chiave

Glaucoma = malattia cronica silente. Diagnosi precoce (tonometria + OCT RNFL + campimetria) + aderenza terapeutica + follow-up regolare = preservazione vista. Non esiste "cura", solo controllo.