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Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW): opzioni di trattamento

Cos'è la sindrome WPW

Sindrome da pre-eccitazione ventricolare: via accessoria (fascio di Kent) connette atrio e ventricolo bypassando nodo AV. Conduzione anterograda (atrio→ventricolo) → onda delta su ECG (PR corto <120ms, QRS largo >120ms, slurring upstroke R). Conduzione retrograda (ventricolo→atrio) → "concealed" WPW (ECG basale normale). Rischio: tachiaritmie da rientro (AVRT ortodroma/antidroma, fibrillazione atriale con conduzione rapida via accessoria → fibrillazione ventricolare / morte improvvisa).

Approccio terapeutico per rischio/stratificazione sintomi

1. Asintomatici, basso rischio (via accessoria "concealed" o proprietà conduttive sfavorevoli)

  • Osservazione, educazione sintomi, evitare farmaci che accorciano refrattarietà via accessoria (es. digossina, verapamil, beta-bloccanti in FA pre-eccitata - **CONTROINDICATI**).
  • Studio elettrofisiologico (SEP) per stratificazione rischio (periodo refrattario anterogrado via accessoria <250ms, inducibilità AVRT/FA, proprietà multiple vie) → guida decisione ablazione.

2. Sintomatici (palpitazioni, sincope, dispnea, dolore toracico, arresto cardiaco aborted)

  • Manovre vagali (Val salva): Temporaneamente terminano AVRT ortodroma (blocco nodo AV). Non efficaci su FA pre-eccitata. Istruire paziente.
  • Farmacologia acuta (PS):
    • AVRT ortodroma (QRS stretto): Adenosina EV (blocco nodo AV).
    • AVRT antidroma / FA pre-eccitata (QRS largo): **PROCALINAMIDE EV** (prolunga refrattarietà via accessoria) O **IBUTILIDE** EV O **AMIODARONE** EV (controverso, può accelerare conduzione via accessoria in FA). **EVITARE: Adenosina, Verapamil, Diltiazem, Beta-bloccanti, Digossina** (accelerano conduzione via accessoria / degenerazione in FV).
    • Instabilità emodinamica → **CARDIOVERSIONE ELETTRICA SINCRONIZZATA URGENTE**.
  • Farmacologia cronica (prevenzione ricorrenze - ponte verso ablazione / se ablazione rifiutata/controindicata):
    • Flecainide / Propafenone (Classe Ic - prolungano refrattarietà via accessoria). Monitoraggio ECG (QRS, QT).
    • Amiodarone (ultima ratio - tossicità cronica).
    • Sotalolo (Classe III + beta-bloccante - cautela FA pre-eccitata).
  • Catetere ablazione transcatetere a radiofrequenza (RFA) - GOLD STANDARD CURATIVO:
    • Successo >95%, complicanze maggiori <1% (blocco AV completo richiedente pacemaker ~0.5-1%, tamponamento, embolia, stenosi valvolare/venosa).
    • Mappaggio attivazione/entrainment → identificazione inserzione atriale/ventricolare via accessoria → erogazione RF (40-60W, 50-60°C, 60-120s) fino a blocco conduzione anterograda/retrograda.
    • Crioablazione (catetere criogenico - nitrossido/argon): Alternativa. Congela tessuto (-70°C). Minor rischio blocco AV? Dati emergenti. Simile efficacia.
    • Indicazione: Sintomatici, FA pre-eccitata documentata/indotta, via accessoria ad alto rischio (refrattario anterogrado <250ms, multiplo), arresto cardiaco aborted, professioni ad alto rischio (piloti, atleti agonisti), preferenza paziente informato.
  • Chirurgia (storica): Sezione via accessoria a cielo aperto (chirurgia cardiochirurgica per altra causa). Obsoleta per WPW isolato.

    • Follow-up post-ablazione

    • ECG 24-48h, 1 mese, 6 mesi, 1 anno (verifica assenza onda delta / pre-eccitazione).
    • Holter 24h a 3-6 mesi (esclude aritmie residue).
    • Sospensione farmaci antiaritmici se ablazione riuscita.
    • Recidiva ~3-5% (reconessione via / nuova via). Re-ablazione efficace.

    Messaggio chiave

    WPW non è benigna per definizione. La stratificazione rischio (clinica + SEP) e l'ablazione transcatetere offrono guarigione definitiva nella stragrande maggioranza dei casi sintomatici o ad alto rischio. La gestione acuta delle tachiaritmie in WPW richiede conoscenza specifica dei farmaci **CONTROINDICATI** (nodo-AV bloccanti) per evitare degenerazione in fibrillazione ventricolare.


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