Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB/BPH): Cause, Sintomi, Diagnosi e Trattamento

Definizione e Epidemiologia

L'IPB (BPH) è l'ingrossamento benigno della ghiandola prostatica (zona di transizione/periuretrale). Non è cancro. Prevalenza istologica: 50% a 60 aa, 80% a 80 aa. Clinicamente sintomatica (LUTS/IPSS): ~25% a 55 aa, 50% a 75 aa. USA: >14 milioni uomini trattati.

Fisiopatologia

Prostata circonda uretra prostatica. Ingrossamento zona transizione → compressione uretra → ostacolo deflusso (BOO) → ipertrofia detrusore (compenso) → poi decompenso (detrusore ipoattivo) → ritenzione urinaria. Meccanismi molecolari: androgeni (DHT), estrogeni, fattori crescita (FGF, EGF, TGF-β), infiammazione cronica, stress ossidativo, apoptosi alterata.

Teorie Eziologiche

• Androgeni/DHT: Testosterone → 5-alfa reduttasi (tipo 2) → DHT (ligando AR ad alta affinità). Castrati pre-puberi: no IPB. 5-ARI (finasteride/dutasteride) ↓ volume prostata 20-30%.
• Estrogeni / Rapporto E/T: Invecchiamento: T ↓, E₂ stabile/↑ (aromatasi tessuto adiposo) → rapporto E/T ↑ → stimolazione proliferativa via ERα/β, ↑ recettori AR, ↑ fattori crescita. Studi animali: E₂ + DHT sinergici.
• Accumulo DHT intracellulare: Nonostante T sierico ↓, DHT prostatico mantenuto/elevato (sintesi locale, ridotta clearance). Uomini 5-AR deficienza: no IPB.
• Istruzioni cellulari "riattivate": Geni sviluppo embriologico (Hox, Wnt, Notch) riattivati in età adulta → proliferazione stromale/epiteliale.
• Infiammazione cronica: Infiltrati linfocitari, citochine (IL-6, IL-8, TNF-α) → proliferazione, fibrosi. Infiammazione prostatica asintomatica comune in biopsie.
• Sindrome metabolica / Insulino-resistenza / Obesità: Insulina/IGF-1 → mitogeni; adipochine (leptina ↑, adiponectina ↓); infiammazione sistemica.

Sintomi (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms)

Da Riempimento (Irritativi)

• Pollachiuria (frequenza diurna)
• Nicturia (≥2 volte/notte — impatta sonno, mortalità)
• Urgenza (imperiosa, difficile differire)
• Incontinenza da urgenza

Da Svuotamento (Ostruttivi)

• Esitazione (ritardo inizio)
• Getto debole, intermittente
• Sforzo per urinare
• Gocciolamento terminale
• Sensazione svuotamento incompleto

Post-Minzionale

• Gocciolamento post-minzionale

Valutazione Diagnostica

• Anamnesi: IPSS (International Prostate Symptom Score) 0-35 + domanda qualità vita (QoL 0-6)
• Diario minzionale 3 gg (volumi, frequenza, nicturia, incontinenza)
• Esplorazione rettale digitale (DRE): volume (stima g), consistenza, noduli, simmetria
• Esami: PSA (screening cancro + correlazione volume), creatinina, glicemia, urinalisi + coltura se sintomi irritativi
• Uroflussimetria: Qmax (picco flusso), volume minzionato, tempo flusso, pattern (campanulare vs piatto/ostruttivo)
• Residuo post-minzionale (ecografia vescicale): >100-150 mL = significativo
• Ecografia transrettale (TRUS): volume preciso, anatomia, calcificazioni
• Urodinamica (studi pressione-flusso): gold standard BOO vs detrusore ipoattivo — se chirurgia pianificata / diagnosi incerta
• Cistoscopia: se ematuria, recidive, sospetto stenosi uretrale, pianificazione chirurgica endoscopica

Trattamento (Algoritmo EAU/AUA)

Watchful Waiting (IPSS lieve <8, QoL buono, no complicanze)

• Modifiche stile vita: limitare liquidi serali, evitare caffeina/alcol, evitare farmaci anticolinergici/simpaticomimetici/oppioidi, trattare stipsi, esercizio pelvico (Kegel), perdita peso
• Follow-up 6-12 mesi

Terapia Medica (IPSS moderato-severo ≥8, QoL compromessa)

• Alfa-bloccanti (I linea sintomi): tamsulosina 0,4 mg, silodosina 8 mg, alfuzosina 10 mg SR, doxazosina, terazosina. Rilassano muscolatura liscia prostata/collo vescicale (α1A/1D). Onset rapido (giorni). SE: eiaculazione retrograda (silodosina > tamsulosina), ipotensione ortostatica (doxazosina/terazosina > tamsulosina/alfuzosina/silodosina).
• Inibitori 5-alfa reduttasi (5-ARI): finasteride 5 mg (tipo 2), dutasteride 0,5 mg (tipo 1+2). ↓ DHT → ↓ volume prostata 20-30% a 6-12 mesi, ↓ rischio ritenzione acuta 50-60%, ↓ rischio chirurgia. Onset lento (3-6 mesi). SE: DE, calo libido, ginecomastia, depressione (raro). IndicatI: prostata >30-40 mL, PSA >1,5 ng/mL.
• Terapia combinata (alfa-bloccante + 5-ARI): MTOPS, CombAT: superiore a monoterapia per progressione sintomi, ritenzione, chirurgia. Prostata >30-40 mL.
• Inibitori PDE5 (tadalafil 5 mg/die): approvato LUTS/IPB + DE. Meccanismo: NO/cGMP prostata/vescica. Alternativa se alfa-bloccanti controindicati/intollerati.
• Fitoterapici (Serenoa repens, Pygeum, Beta-sitosterolo): evidenze limitate/contrastanti; non raccomandati linee guida maggiori come I linea.

Trattamenti Mininvasivi (Se fallimento/ intoleranza medica, prostata 30-80-100 mL)

• Rezum (vapore acqueo termico): ablazione tessuto transuretrale. Ambulatoriale, preserva eiaculazione.
• UroLift (impianti prostatici retrattili): trazione lobi laterali. Ambulatoriale, preserva eiaculazione, no ablazione tessuto.
• TUNA (termoterapia microonde), TUIP (incisione transuretrale) — storici, meno usati
• HoLEP / ThuLEP (enucleazione laser olmio/tulio): gold standard chirurgico per prostata >80-100 mL. Efficace, duraturo, basso sanguinamento, degenza breve. Curva apprendimento.
• TURP (resezione transuretrale monopolare/bipolare): standard storico per prostata 30-80 mL. Rischio TUR syndrome (monopolare), eiaculazione retrograda ~70-90%, incontinenza transitoria 5-10%.
• Prostatectomia a cielo aperto (simple prostatectomy): prostata >100-150 mL, ora rara (HoLEP preferita)

Complicanze se Non Trattata

• Ritenzione urinaria acuta (catetere, poi chirurgia)
• Infezioni urinarie ricorrenti (stasi)
• Calcoli vescicali (stasi + infezione)
• Danno renale da reflusso/ostruzione cronica (idronefrosi bilaterale)
• Incontinenza da rigurgito (overflow)
• Ematuria (rottura vene prostatiche dilatate)

Prevenzione / Stile di Vita

• Peso normale, attività fisica, dieta mediterranea (↓ infiammazione, ↑ antiossidanti)
• Controllo glicemico, pressorio, lipidico
• Evitare farmaci anticolinergici/simpaticomimetici non necessari
• Screening PSA condiviso 55-69 aa (non per diagnosi IPB)