Ipertensione arteriosa polmonare: cause, fattori rischio e classificazione

L'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è un disordine progressivo, pericoloso per la vita, caratterizzato da pressione arteriosa polmonare media ≥20 mmHg a riposo, secondo linee guida ESC/ERS 2022. La condizione nasce da rimodellamento ostruttivo delle piccole arterie polmonari, che aumenta post-carico ventricolo destro e—se non trattata—porta a scompenso destro e morte prematura.

Eziologia e fattori rischio

Sebbene trigger esatto spesso rimanga elusivo, diversi fattori sono fortemente implicati:

Genetica

Mutazioni gene BMPR2 (recettore tipo 2 proteina morfogenetica ossea) rappresentano ~75% PAH ereditaria e ~20% casi idiopatici. Geni addizionali—incluse ACVRL1, ENG, SMAD9, KCNK3, e CAV1—sono stati linkati alla malattia.

Condizioni associate (PAH associata – APAH)

• Malattie connettivo-tessutali come sclerosi sistemica, lupus, malattia mista connettivo-tessutale
• Cardiopatia congenita, particolarmente shunt sistemico-polmonari non riparati
• Ipertensione portale o cirrosi (ipertensione portopolmonare)
• Infezione HIV
• Anemie emolitiche croniche (es. anemia falciforme, talassemia)

Esposizione farmaci e tossine

• Anoressigeni (fenfluramina, dexfenfluramina, benfluorex)
• Anfetamine, metanfetamina, cocaina
• Alcuni chemioterapici (dasatinib)

Malattia tromboembolica cronica

L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH, Gruppo OMS 3) può mimare PAH ma ha fisiopatologia distinta ed è potenzialmente curabile con endarterectomia polmonare.

Età e sesso

PAH idiopatica picca in quarta e quinta decade vita, e femmine colpite 2-4 volte più spesso dei maschi.

Classificazione

• PAH idiopatica (IPAH): Nessuna causa identificabile dopo workup completo (~40-50% casi).
• PAH ereditaria (HPAH): Storia familiare positiva o mutazione patogenica identificata.
• PAH associata (APAH): Linkata a condizioni sopra elencate.
• PAH farmaco/tossina-indotta: Relazione temporale con esposizione ad agente noto.

Indizi diagnostici

Ecocardiografia fornisce stima pressioni polmonari, ma cateterismo cuore destro rimane gold standard per conferma. Rinvio precoce a centro specializzato ipertensione polmonare migliora outcome, poiché terapie mirate—antagonisti recettore endotelina, inibitori PDE-5, agonisti via prostaciclina, stimolatori guanilato ciclasi solubile—possono ritardare progressione e migliorare qualità vita.