Lisinopril: Usi, Dosaggio, Effetti Collaterali e Interazioni
Cos'è il Lisinopril
Lisinopril è un ACE-inibitore (inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina) di terza generazione, a lunga durata d'azione (emivita ~12h, ma effetto 24h), non prodrugo (non richiede attivazione epatica - vantaggio in insufficienza epatica), eliminazione renale immodificata. Indicato per: ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco HFrEF (aggiunta a beta-bloccante + MRA + SGLT2-i), post-IMA (precoce, entro 24h se stabile), nefropatia diabetica e non diabetica con proteinuria.
Dosaggio e Somministrazione
| Indicazione | Dose Iniziale | Dose Target / Mantenimento | Massima |
|---|
| Ipertensione (monoterapia) | 10 mg 1v/die | 20 mg 1v/die | 40 mg/die |
| Ipertensione (se diuretico attivo / anziani / IR) | 5 mg 1v/die | 10-20 mg 1v/die | 20-40 mg/die |
| Scompenso HFrEF | 2,5-5 mg 1v/die | 5-20 mg 1v/die (target 20mg se tollerato) | 40 mg/die |
| Post-IMA (entro 24h, stabile) | 5 mg 1v/die | 10 mg 1v/die | 10 mg/die |
| Nefropatia diabetica (micro/macroalbuminuria) | 10 mg 1v/die | 20-40 mg 1v/die (target max tollerato) | 40 mg/die |
Regole pratiche: 1 volta/die (stessa ora), con o senza cibo (assorbimento non influenzato), bicchiere d'acqua. Non raddoppiare dose dimenticata (se <4h alla prox → salta). Non sospendere bruscamente (rischio rebound ipertensivo). Scalare se necessario.
Insufficienza Renale (eGFR mL/min): eGFR 30-60: dose standard, monitorare; eGFR 10-30: max 20 mg/die (o 10mg); eGFR <10/dialisi: 5-10 mg/die post-dialisi. Monitorare K⁺ e creatinina 1-2 settimane dopo inizio/variazione dose, poi periodicamente.
Effetti Collaterali
Comuni (1-10%) - Generalmente Gestibili
- Tosse secca, irritativa, persistente: ~10-20% (bradichinina). Principale causa sospensione. Insorge giorni-settimani. Risolve in 1-4 settimane da sospensione. → Switch a Sartano (stessa efficacia, no tosse).
- Vertigini, cefalea, astenia (inizio terapia, ipotensione ortostatica).
- Nausea, diarrea, dispepsia, dolore addominale.
- Iperpotassiemia (K⁺ >5,5 mmol/L): Monitorare (specie se IR, diuretici risparmiatori K⁺, supplementi K⁺, NSAID, trimethoprim, eparine).
- Disfunzione renale (↑ creatinina >30% dal basale): Atteso lieve ↑ (emodinamica glomerulare). Se >30-50% → ridurre/sospendere, valutare stenosi renale bilaterale.
- Rash, prurito, disgeusia (sapore metallico).
Rari ma Gravi (Emergenza)
- Angioedema (viso, labbra, lingua, glottide, intestino): 0,1-0,7%. Emergenza medica (via aerea). Più frequente in neri, donne, fumatori, storia allergie. Può insorgere dopo mesi/anni. Controindica riutilizzo ACE-i.
- Neutropenia / Agranulocitosi / Trombocitopenia / Anemia emolitica: Raro (<0,1%). Monitorare emocromo se infezioni ricorrenti/febbre inspiegata (specie collagenopatie, renali).
- Epatotossicità / Ittero colestatico / Insufficienza epatica fulminante: Raro. Sospendere se transaminasi ↑↑ o ittero.
- Ipotensione severa (sincope): Inizio terapia in ipovolemia (diuretici ad alte dosi, dieta iposodica severa, dialisi, insufficienza cardiaca grave). Correggere volume prima.
Controindicazioni Assolute
- Gravidanza (Categoria D / X): Teratogeno (fetopatia ACE: ipoplasia polmonare, displasia renale, oligoidramnios, difetti cranio-facciali, morte fetale). Sospendere immediatamente se gravidanza confermata/pianificata. Alternative: Metildopa, Labetalolo, Nifedipina RP.
- Angioedema pregresso (ereditario, idiopatico, da ACE-i).
- Stenosi bilaterale arteria renale (o rene unico funzionante con stenosi): Rischio insufficienza renale acuta.
- Iperpotassiemia severa (K⁺ >5,5-6,0 mmol/L) non corretta.
Interazioni Farmacologiche Chiave
- Diuretici risparmiatori K⁺ (Spironolattone, Eplerenone, Amiloride, Triamterene) + Supplementi K⁺ + Sostituti sale (KCl): ↑↑ Rischio iperpotassiemia severa (aritmie, arresto cardiaco). Monitorare K⁺ strettamente (1 settimana, poi mensile).
- FANS (ibuprofene, naprossene, diclofenac, celecoxib, aspirina >3g/die): ↓ Effetto antipertensivo (inibizione PG vasodilatatrici renali) + ↑ Rischio IR acuta + ↑ K⁺. Evitare cronico; se necessario, monitorare reni/K⁺/PA.
- Litio: ↓ Clearance renale litio → tossicità (tremore, confusione, convulsioni). Evitare associazione o monitorare litiemia strettamente.
- Oro (sodio aurotiomalato - artrite reumatoide): ↑ Rischio reazioni nitroprusside-simili (vasodilatazione, nausea, ipotensione).
- mTOR inibitori (Sirolimus, Everolimus) / Inibitori DPP-4 (Vildagliptin - raro angioedema): ↑ Rischio angioedema.
- Sacubitril/Valsartan (Entresto): CONTROINDICATO associazione con ACE-i (rischio angioedema severo). Washout 36h tra switch.
Popolazioni Speciali
- Anziani: Iniziare 5-10 mg. Maggior rischio ipotensione ortostatica, cadute, IR, iperpotassiemia.
- Neri: Minore risposta pressoria in monoterapia vs bianchi. Associare diuretico tiazidico o calcio-antagonista (evidenza ALLHAT, AASK).
- Collagenopatie (Lupus, Sclerodermia, AR): ↑ Rischio neutropenia/agranulocitosi e reazioni cutanee. Monitorare emocromo.
- Chirurgia/Anestesia: Informare anestesista. Possibile ipotensione intraoperatoria (blocco RAAS). Generalmente continuare.
Monitoraggio Standard
- PA domiciliare / ABPM (target <130/80).
- Creatinina/eGFR, K⁺: Basale, 1-2 sett post-inizio/cambio dose, poi 3-6 mesi (più spesso se IR/diuretici K⁺/NSAID).
- Emocromo basale se collagenopatie/renali.
- Sintomi: Tosse (chiedere attivamente), angioedema (educare paziente), vertigini.
Lisinopril vs Altri ACE-Inibitori
- Vantaggi: Non prodrugo (no attivazione epatica - sicuro in cirrosi), 1 volta/die, basso costo (generico), evidenza outcome solida (SOLVD, AIRE, GISSI-3, HOPE - ramipril).
- Svantaggi: Eliminazione renale (aggiustamento IR), tosse frequente, no formulazione pediatrica liquida (captopril/enalapril sì).
Nota: Il lisinopril è disponibile come generico a basso costo. Consultare sempre il medico per aggiustamenti, monitoraggio e gestione effetti collaterali. Non automedicarsi.