Come file CMS-1500 Forme di UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare e AmeriChoice fornitori di assicurazione sanitaria Utilizza il modulo CMS-1500 forniti dal Centro di Medicare e Medicaid Services. CMS-1500 forme consentono emittenti di fatture di presentare reclami dei pazienti a ricevere i pagamenti delle prestazioni. Il modulo richiede informazioni riguardanti il ​​paziente, la persona assicurata, il fornitore di assicurazione sanitaria e il medico o sanitario che ha reso il servizio. Istruzioni
Paziente Sezione
1

richieda il modulo CMS-1500 dal vostro fornitore di assistenza sanitaria, contattando gli Stati Uniti Ufficio di stampa a 202-512-0455 oa http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Utilizzando inchiostro scuro, compilare il nome del paziente, indirizzo e numero di telefono su linee 2, 5 e 6. Fornire la data di nascita sulla linea 3 insieme con il genere del paziente
2

crocetta sulla linea 6 che rappresenta il rapporto del paziente per l'assicurato:. Sé, coniuge, genitore o altro. Indicare lo stato civile e occupazione /allievo del paziente nella casella 8.
3

Segnare lo spazio on line 10 se il motivo per il trattamento derivava da un incidente al posto del paziente di lavoro, da un auto incidente o qualche altro incidente. Indicare lo stato in cui l'incidente ha avuto luogo. Avere il segno paziente e datare il modulo. Se il paziente è incapace di firma, la persona che compila il modulo può firmare.
Assicurato Sezione
4

Fornire il numero di identificazione della persona assicurata in linea di 1a e di indicare se il paziente è persona assicurata o di qualcun altro. Scrivere il nome della persona assicurata sulla linea 4 e il suo indirizzo e numero di telefono sulla linea 7.
5

Scrivi nell'informazione politica della persona assicurata sulla linea 11. Questo è costituito da gruppo di politiche o numero FECA. Includere data della persona assicurata di nascita e sesso in sottocategorie 11a e 11b.
6

Fornire nome del piano del datore di lavoro sulla linea 11c. Indicare se la persona assicurata ha altre prestazioni di assicurazione sanitaria. Completare tutte le informazioni per un secondo assicuratore sulla linea 9.
7

Avere il segno assicurato e datare il modulo.
Provider Sezione
8

Scrivi nel nome del provider di cui sulla linea 17 e il proprio numero di NPI sulla 17a riga. Inserisci l'indirizzo del provider di cui e il numero di telefono sulla linea 33.
9

Scrivi il nome della struttura in cui il servizio medico è stato fornito sulla linea 24. Indicare le date e tipi di servizi negli spazi sottostanti la linea 24.
10

Scrivi negli oneri sulla linea 28.
11

Avere il fornitore di assistenza segno e data di salute la forma. Includere informazioni circa la struttura e il codice di NPI. Il medico sarà quindi inviare il modulo.