Leucemia e densità ossea: meccanismi, rischi e gestione

La leucemia e il suo trattamento influenzano negativamente la densità ossea attraverso molteplici vie intersecanti, aumentando rischio fratture durante e dopo terapia.

Meccanismi patofisiologici

1. Infiltrazione midollare leucemica

• Blasti spodestano osteoblasti (formazione osso) e stimolano osteoclasti (riassorbimento) via disregolazione RANKL/OPG, citochine (IL-6, TNF-α).
• Alterano equilibrio rimodellamento osseo → perdita ossea netta (osteopenia/osteoporosi).
• Fratture da compressione vertebrale alla diagnosi in 10–20% ALL pediatrica.

2. Perdita ossea indotta da trattamento

• Glucocorticoidi (desametasone, prednisone): ↓ osteoblastogenesi, ↑ vita osteoclasti, ↓ assorbimento calcio, ↑ escrezione renale calcio, ipogonadismo. Driver principale.
• Chemioterapia: Metotrexato (apoptosi osteoblasti), alchilanti (tossicità gonadica → ipogonadismo), asparaginasi (disregolazione vitamina D).
• Radioterapia: Danno diretto osteoblasti; arresto cartilagini accrescimento (discrepanza lunghezza arti, scoliosi); danno asse ipotalamo-ipofisi → deficit GH/GnRH.

3. Carenze nutrizionali

• Carenza vitamina D (universale in leucemia alla diagnosi; peggiorata da steroidi, anticonvulsivanti, malassorbimento).
• Apporto calcio spesso inadeguato (mucosite, nausea, steroidi).

4. Disruptione endocrina

• Ipogonadismo (chemioterapia, radiazioni craniche) → bassi estrogeni/testosterone → ↑ turnover osseo.
• Deficit ormone crescita (radiazioni craniche >18 Gy).
• Disfunzione tiroidea (radiazioni, TKI).

5. Immobilizzazione

Prolungata ospedalizzazione, dolore, neuropatia → osteoporosi da disuso.

Rischi in survivorship

• Sopravvissuti cancro infantile: 2–5x rischio fratture vita.
• Picco massa ossea compromesso se trattati durante crescita.
• Osteoporosi precoce in giovani adulti.

Monitoraggio e gestione

• DXA basale (Z-score per età) alla diagnosi, poi annuale durante terapia e in survivorship.
• Vitamina D 25-OH: Target >30 ng/mL; supplementare aggressivamente (colecalciferolo 1000–4000 UI/giorno).
• Calcio: 1000–1300 mg/giorno dieta + supplemento.
• Esercizio carico: Come tollerato; guida fisioterapia.
• Bisfosfonati: Considerare per BMD persistentemente basso, fratture vertebrali, o alti dosi steroidi (uso pediatrico off-label, guida specialista).
• Monitoraggio funzione gonadica: Sostituzione testosterone/estradiolo se deficitario.
• Test/sostituzione GH: Se radiazioni craniche >18 Gy.

Cura multidisciplinare

Oncologia, endocrinologia, nutrizione, PT/OT, ortopedia. Piani survivorship devono includere salute ossea.