Cancro al seno: dalla diagnosi per immagini alla terapia personalizzata

Il percorso diagnostico-terapeutico del carcinoma mammario segue algoritmi internazionali (ESMO, NCCN, AIOM) adattati al contesto italiano (Breast Unit certificate). Ogni step è finalizzato a definire biologia tumorale, stadio e fattori prognostici/predittivi per selezionare la terapia più efficace con minor tossicità.

Imaging diagnostico: appropriatezza e sequenza

1. Mammografia + Ecografia (sempre associate): prima linea. BI-RADS 1-2: routine; 3: follow-up 6 mesi; 4-5: biopsia.
2. RM mammaria: non routine. Indizi: seni densi BI-RADS D + rischio intermedio, discrepanza mammo/eco, lobulare (sottostimato), valutazione estensione multifocale/multicentrica, controlaterale, protesi, risposta neoadiuvante.
3. Biopsia (core needle > FNAB): fornisce tessuto per ER, PgR, HER2 (IHC 0-3+ → ISH se 2+), Ki-67, subtipo molecolare (Luminal A/B, HER2-enriched, Triplo-negativo). Fondamentale per decisione neoadiuvante vs adiuvante.

Staging e classificazione prognostica

TNM 8a ed. + fattori biologici → Stadio Prognostico (Anatomico + Grado + ER/PgR/HER2/Ki-67). Gene expression assays (Oncotype DX, MammaPrint, Prosigna, EndoPredict) → decision chemioterapia adiuvante in Luminal HER2-neg, N0-1, ER+.

Terapia per sottotipo (sintesi)

Sottotipo	Neoadjuvante	Adiuvante
Luminal A (ER+, PgR alto, HER2-, Ki-67 basso)	Raramente	Ormonoterapia 5-10 aa ± chemioterapia se alto rischio clinico/genomico
Luminal B (ER+, HER2-, Ki-67 alto / PgR basso)	Spesso (chemioterapia ± ormonoterapia)	Chemioterapia + ormonoterapia 5-10 aa
HER2+ (non-luminal / luminal-HER2+)	Chemioterapia + duale blocco HER2 (trastuzumab + pertuzumab) → pCR predittiva	Trastuzumab 1 aa ± pertuzumab (se alto rischio) + ormonoterapia se ER+
Triplo-negativo (TNBC)	Chemioterapia + immunoterapia (pembrolizumab) se PD-L1+ / stadio II-III	Chemioterapia ± pembrolizumab (se neoadiuvante + residuo) / capecitabina (se residuo post-neoadiuvante)

Chirurgia e radioterapia

• Conservativa (quadrantectomia + margini negativi >0 mm / "no ink on tumor") + radioterapia whole-breast ± boost → equivalenza sopravvivenza vs mastectomia.
• Mastectomia ± ricostruzione immediata (protesi / lembo DIEP) se multicentricità, BRCA, preferenza paziente, recidiva post-RT.
• Linfonodo sentinella (tecnica duale: colorante + radioisotopo) → evita linfadenectomia ascellare se negativo. Se macrometastasi → radioterapia ascellare/sovraclaveare (alternativa a dissezione).

Follow-up e survivorship

Visita clinica + mammografia bilaterale annuale 10 aa. Gestione effetti tardivi: linfedema (fisioterapia complessa), menopausa iatrogena (salute ossea, vasomotoria, sessuale), cardiotossicità (antracicline/trastuzumab → echo seriali), neuropatia periferica, paura recidiva (psiconcologia).