Assistenza al Paziente Chirurgico Critico: Guida per Caregiver Professionali e Familiari

Principi Fondamentali

Il paziente chirurgico critico (post-operatorio maggiore, trauma, sepsi, insufficienza d'organo) richiede monitoraggio continuo, supporto funzioni vitali, prevenzione complicanze, comunicazione empatica. L'assistenza è h24, multidisciplinare, basata su protocolli e giudizio clinico.

Monitoraggio e Gestione Dispositivi Medici (Competenza Infermieristica Richiesta)

• Ventilazione meccanica: modalità, parametri (VT, PEEP, FiO2, RR), sincronizzazione, svezzamento (SBT quotidiano), prevenzione VAP (testata letto 30-45°, igiene orale clorexidina, aspirazione chiusa, sedazione minima).
• Accessi vascolari: CVC (giugulare/succlavia/femorale), PICC, arteriosa. Bundle infezione: asepsi massima, clorexidina 2%, medicazione trasparente cambio 7gg/o se sporca, rimozione non appena non necessaria.
• Catetere vescicale: sistema chiuso, igiene perineale, rimozione precoce (giorno 1-2 se possibile) → riduce CAUTI.
• Drenaggi (toracici, addominali, lombari): pervietà, carattere/quantità drenato, sicurezza raccolta, clampaggio solo per ordine medico.
• Nutrizione enterale (SNG/PEG/PEJ): posizionamento confermato (RX/pH), infusione continua/intermittente, controllo residuo gastrico (GRV), testa letto 30-45°. Nutrizione parenterale solo se enterale controindicata/insufficiente.
• Monitoraggio emodinamico: PA invasiva (arteriosa), FC, SpO2, diuresi oraria, bilancio idrico, lactato, ScvO2, PiCCO/LiDCO se indicato.
• Dispositivi supporto circolatorio (IABP, Impella, ECMO, CRRT): gestione specializzata (perfusionista/infermiere ECMO/CRRT dedicato).

Regola: Ogni dispositivo = potenziale porta infezione. Valutare necessità quotidianamente. "Lines, tubes, drains: in for a reason, out when able."

Prevenzione Complicanze da Immobilità

• Lesioni da pressione (PI/UPP): turno q2h (scheda posizionamento), superfici redistributive (materasso aria alternata, gel), ispezione cute q turno (tacchi, sacro, occipite, orecchie, tuberosità ischiatiche, malleoli). Barriera cutanea (creme barriera, film protettivo) se incontinenza.
• Tromboembolismo venoso (TEV): profilassi farmacologica (eparina LMWH / fondaparinux) + meccanica (calze graduate, compressione pneumatica intermittente) salvo controindicazione emorragia attiva. Valutazione rischio Caprini/Padua quotidiana.
• Atrofia muscolare / decondizionamento: mobilizzazione precoce progressiva (seduta bordo letto → stazione eretta → deambulazione → cicloergometro letto) appena emodinamicamente stabile. Fisioterapia respiratoria (espettorazione, espansione polmonare). Esercizi passivi/attivo-assistiti arti q8h se allettato.
• Stipsi / ileo: idratazione, fibra, procinetici, lassativi (osmotici/stimolanti) per protocollo.

Gestione Dolore, Sedazione, Delirium (Bundle ABCDEF / PADIS)

• Valutazione dolore: scale validate (CPOT, BPS se non collaborante; NRS se collaborante) q4h e PRN.
• Analgesia multimodale: oppioidi (morfina, fentanil, remifentanil) + adiuvanti (paracetamolo EV, ketamina low-dose, gabapentinoidi, lidocaina EV, α2-agonisti) → riduce dose oppioidi, effetti collaterali.
• Sedazione target (RASS/SASS): sedazione minima necessaria (RASS 0 to -1), interruzione quotidiana (SAT), prova risveglio (SBT) coordinata.
• Prevenzione/screening delirium (CAM-ICU q12h): orientazione temporale/spaziale, luce naturale giorno/buio notte, riduzione rumori, sonno protetto, occhiali/udito, mobilizzazione, evitare benzodiazepine/anticolinergici, riorientazione familiare.

Comunicazione, Supporto Psicosociale, Pianificazione

• Comunicazione con paziente (se cosciente): linguaggio chiaro, aggiornamenti frequenti, validazione emozioni, lavagna comunicazione se intubato, coinvolgimento decisioni.
• Supporto familiari: colloqui quotidiani medico/infermiere referente, informazioni chiare/oneste, flessibilità visite (bisogni paziente/famiglia), supporto psicologico/assistenziale, referenti per questioni etiche/legali (DAT, amministratore di sostegno).
• Pianificazione obiettivi cura (Goals of Care): discussione precoce (entro 48-72h) su prognosi, valori paziente, limitazioni supporto vitale (DNR, no intubazione, no dialisi, cure palliative). Documentazione in cartella. Rivalutazione per cambiamento condizione.
• Diario terapia intensiva: scritto da infermieri/familiari → riduce PTSD post-ICU (PTSD, ansia, depressione, deficit cognitivo).

Igiene, Nutrizione, Eliminazione

• Igiene corporea quotidiana: bagno letto clorexidina 2% (riduce batteriemia, infezioni CVC), cura orale q4-6h (spazzolino, aspirazione, clorexidina 0.12%), cura occhi (lacrime artificiali se lagofthalmo).
• Nutrizione: target calorico/proteico (25-30 kcal/kg, 1.2-2g/kg proteine) entro 24-48h. Monitoraggio tolleranza (GRV, distensione, diarrea). Immunonutrizione (arginina, omega-3, nucleotidi) se indicato.
• Eliminazione: monitoraggio diuresi oraria, caratteristica feci (Bristol), gestione incontinenza (pannoloni, catetere condominiale esterno maschi).

Documentazione e Passaggio Consegne (Handoff)

Strumenti strutturati (SBAR, I-PASS): Situazione, Background, Valutazione, Raccomandazione. Ogni turno: parametri vitali trend, eventi, piani, pending, preoccupazioni. Cartella elettronica completa, tempestiva, leggibile.

Autocura del Caregiver (Professionale e Familiare)

• Turni sostenibili, pause obbligatorie, debriefing post-eventi critici.
• Supporto psicologico accessibile (Employee Assistance Program, gruppi pari).
• Riconoscimento burnout (esaurimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta realizzazione).
• Famiglie: turni visita, delega compiti, accettare aiuto, mantenere propria salute/sonno.