Marcaina (Bupivacaina): Guida all'Uso Clinico, Dosaggi e Sicurezza
Profilo Farmacologico
- Principio attivo: Bupivacaina cloridrato (Marcaina®, Marcain®, Sensorcaine®, Vivacaine®).
- Classe: Anestetico locale amide, lunga durata d'azione.
- Meccanismo: Blocco canali Na+ voltaggio-dipendenti → blocco conduzione nervosa.
- Onset: 4-10 min (secondo sito/concentrazione).
- Durata anestesia: 1.5-8.5h (senza vasocostrittore); +50-100% con epinefrina 1:200.000.
- Durata analgesia: fino a 12-24h (blocco sensitivo > motorio).
- Metabolismo: Epatico (CYP3A4, CYP1A2). Emivita 1.5-5.5h (adulti). Clearance ridotto in insufficienza epatica, anziani, β-bloccanti.
- Protein binding: 95% (spiazzamento da altri farmaci alta affinità).
- pKa: 8.1 → più ionizzato a pH fisiologico vs lidocaina (pKa 7.9) → onset leggermente più lento, maggior selettività fibre mieliniche.
Indicazioni Cliniche Principali
- Anestesia epidurale (parto, chirurgia addominale/pelvica/arto inferiore, analgesia post-operatoria).
- Blocchi nervosi periferici (plesso brachiale, femorale, fascia iliaca, popliteo sciatico, TAP, erector spinae, paravertebrale).
- Anestesia spinale (subaracnoidea) - iperbarica 0.5% + glucosio 8%.
- Infiltrazione locale / blocco campo / ferita chirurgica (analgesia post-op).
- Anestesia caudale (pediatria).
Dosaggi Massimi Raccomandati (Senza Epinefrina)
| Via | Concentrazione | Dose Max (mg) | Volume Max (ml) | Note |
|---|
| Infiltrazione / Blocco periferico | 0.25% (2.5 mg/ml) | 175-225 mg (2.5-3 mg/kg) | 70-90 ml | Dose max assoluta 225 mg (3 mg/kg) |
| Epidurale / Caudale | 0.125-0.25% | 150-200 mg | 60-80 ml (fractions 3-5ml) | Test dose 3ml 0.25% + epinefrina 1:200k (EV: tachicardia; subaracnoideo: blocco alto) |
| Spinale (iperbarica) | 0.5% + glucosio 8% | 7.5-15 mg (1.5-3 ml) | 1.5-3 ml | Solo formulazione specifica iperbarica |
| Pediatria (>1 anno) | 0.125-0.25% | 2-2.5 mg/kg | -- | Neonati/lattanti: clearance ridotto → dose max 1-1.5 mg/kg, monitoraggio ECG/SpO2 continuo |
Con epinefrina 1:200.000: dose max aumenta a 7 mg/kg (max 400-500 mg). Epinefrina = vasocostrizione → assorbimento sistemico ritardato, durata prolungata, marker intravascolare.
Tossicità Sistemica da Anestetici Locali (LAST) - Emergenza
Sintomi CNS (precoci): perioral numbness, metallo gusto, tinnito, vertigini, agitazione, contrazioni muscolari, convulsioni tonico-cloniche, coma.
Sintomi CV (gravi, tardivi): bradicardia, ipotensione, aritmie (VT/VF), arresto cardiaco, collasso circolatorio. Bupivacaina = maggior cardiotossicità tra anestetici locali (blocco canali Na+ cardiaci lento-ripristinabile, inibizione mitocondriale).
Trattamento LAST (ASRA/ESRA Guidelines)
- SOSPENDERE INIEZIONE IMMEDIATAMENTE.
- Chiamare aiuto / codice blu. ABC: ventilazione 100% O2, circolazione (compressioni se arresto).
- Lipid Emulsion Therapy (ILE) - ANTIDOTO SPECIFICO: Intralipid 20% 1.5 ml/kg EV bolo (es. 100ml per 70kg) in 1 min → poi infusione 0.25 ml/kg/min (10-15 ml/min per 70kg) x 10-20 min. Ripetere bolo x2 se arresto persistente. Max totale 12 ml/kg. Non ritardare ILE.
- Benzodiazepine per convulsioni (midazolam 1-2mg EV). Evitare propofol (lipidico, ma depressivo CV).
- Vasopressori: epinefrina <1mcg/kg (dosi basse, evita alte dosi → peggiora outcome).
- ECMO se arresto refrattario (centri disponibili).
- Monitoraggio intensivo ≥4-6h post-risoluzione (recidiva tossicità).
Controindicazioni e Precauzioni
- Controindicazioni assolute: ipersensibilità amide, blocco AV II/III grado (senza pacemaker), porfiria (controverse), setticemia (rischio batteriemia da ago).
- Controindicazioni relative / cautela: insufficienza epatica severa, insufficienza cardiaca scompensata, shock, ipovolemia, anemia severa, coagulopatia/anticoagulanti (blocco neurassiale: timing sospensione per ASRA), sepsi locale sito iniezione.
- Gravidanza: Cat. C. Epidurale parto = standard of care (dosi cliniche sicure). Evitare dosi massime/concentrazioni alte non necessarie. 0.75% CONTROINDICATA in ostetricia (storico arresti cardiaci post-parto → ritirata mercato USA 1984 per uso ostetrico).
- Pediatria <1 anno: clearance immaturo → dosaggio ridotto, monitoraggio stretto.
Interazioni Farmacologiche Rilevanti
- β-bloccanti, cimetidina, fluvoxamina, omeprazolo → inibizione CYP3A4/1A2 → ↑ livelli bupivacaina → ↑ rischio LAST.
- Altri anestetici locali (lidocaina, ropivacaina) → effetto additivo tossicità.
- Farmaci aritmogeni / prolunganti QT → sinergia cardiotossicità.
Sicurezza in Sala Operatoria
- Monitoraggio standard (ECG, SpO2, NIBP, EtCO2) OBBLIGATORIO per blocchi neurassiali/periferici maggiori.
- Accesso EV pervio prima iniezione.
- Test dose (3ml 0.25% + epinefrina 1:200k) per epidurale/caudale.
- Iniezione frazionata (3-5 ml) con aspirazione ripetuta.
- Comunicazione continua con paziente (sintomi prodromici LAST).
- Kit LAST (Intralipid 20% 500ml, siringhe, protocollo scritto) DISPONIBILE IN OGNI SALA dove si usano anestetici locali.