Ligatura tubarica: procedura, efficacia, rischi e considerazioni definitive
Cos'è la ligatura tubarica
Metodo contraccezione definitivo (sterilizzazione femminile). Occlusione tube di Falloppio -> impedisce incontro spermatozoo-ovocita. Efficacia teorica >99% (Pearl Index 0.1-0.5). Non protegge da IST (HIV, HPV, Clamidia, Gonorrea, Sifilide). Preservativo rimane necessario se rischio IST.
Decisione informata e counseling PRE-OPERATORIO (OBBLIGATORIO)
- Definitività: considerare irreversibile. Reversione (ripermeabilizzazione) possibile ma: chirurgia maggiore, costosa, tasso gravidanza 40-70% (dipende tecnica originale, età, lunghezza tube residue, fattore maschile), rischio gravidanza extrauterina 5-10%.
- Rimorso: fattori predittivi: età <30 anni, nullipara, instabilità relazione, pressione partner, disturbi psichiatrici, decisione frettolosa. Counseling non direttivo, tempo riflessione (min 30gg in molti paesi).
- Alternative LARC (Long-Acting Reversible Contraception): IUD rame (10 anni), IUS levonorgestrel (5-8 anni), impianto sottocutaneo etonogestrel (3 anni). Efficacia sovrapponibile, reversibili, benefici non contraccettivi (menorragia, dismenorrea, endometriosi). Devono essere discusse PRIMA.
Tecniche chirurgiche
| Tecnica | Accesso | Timing | Meccanismo | Note |
|---|
| Minilaparotomia | Incisione sovrapubica 2-3cm (bikini) / periumbelicale (post-partum immediato) | Post-partum (cesareo / vaginale 24-48h) / Intervallo | Escissione segmento tubarico 1-2cm + legatura monconi | Semplice, rapida, nessun strumento speciale. Post-partum: utero ancora ingrandito -> tube accessibili periumbelicali. |
| Laparoscopia | 2-3 trocar (ombelicale 10mm ottica, sovrapubici 5-10mm strumenti) | Intervallo (≥6 sett post-partum / non gravida) | Clips (Filshie/Hulka) / Anelli (Falope) / Coagulazione bipolare / Escissione + legatura | Gold standard intervallo. Minor dolore, recupero rapido, estetica. Visualizzazione pelvi completa (diagnosi incidentali: endometriosi, aderenze, cisti). |
| Isteroscopica (Essure® - RITIRATA MERCATO 2018/2019) | Isteroscopia ambulatoriale | Intervallo | Microinserzioni (PET/acciaio) in porzione intramurale tube -> fibrosi occlusiva 3 mesi | NON PIÙ DISPONIBILE (sicurezza: dolore cronico, perforazione, migrazione, reazioni allergiche, necessità isteroscopia conferma). |
| Vaginale (colpotomia posteriore) | Vagina | Storica | Accesso tube per via vaginale | Obsoleta. Maggior rischio infezione, emorragia, lesione vescica/retto, dolore cronico pelvico. Non raccomandata. |
Procedura laparoscopica standard (Intervallo)
- Anestesia generale.
- Pneumoperitoneo CO2. Posizione Trendelenburg + leggero laterale.
- Inserzione trocar ottico ombelicale (open Hasson / chiuso Veress).
- Visualizzazione tube, utero, ovaie, annessi.
- Applicazione dispositivi occlusivi (Clips Filshie - titanio/silicone, Anelli Falope - silicone) su porzione istmica/ampollare prossimale. OPPURE coagulazione bipolare 3-4 punti + escissione segmento.
- Verifica emostasi, rimozione trocar, chiusura portali.
- Durata: 20-40 min. Dimissione 4-6h (day-surgery).
Post-operatorio immediato
- Dolore: portali (spalla dx da CO2 - nervo frenico), crampi pelvici. FANS (ibuprofene 600mg x 3) + paracetamolo 1g x 4.
- Ripresa attività leggere: 2-3 giorni. Lavoro: 3-7 giorni.
- Ferite: steri-strips / colla cianoacrilato. Doccia 24h. No bagno/nuoto 1 settimana.
- Contraccezione: **CONTINUARE METODO PRECEDENTE FINO PROSSIMA MESTRUAZIONE** (ovulazione già avvenuta potrebbe essere fecondata). Poi sterilizzazione efficace.
Complicanze (Rare con tecnica corretta)
- Fallimento (gravidanza): 0.1-0.5% (recanalizzazione spontanea, fistola, errore applicazione clips, gravidanza pre-esistente non diagnosticata). Se gravidanza -> ALTO RISCHIO EXTRAUTERINA (ectopica).
- Emorragia / Ematoma portale / trocar.
- Lesione viscere (intestino, vescica, vasi) da trocar: 0.1-0.5%. Riconoscimento intraop -> riparazione laparoscopica/conversione.
- Infezione ferita / pelvica.
- Sindrome post-ligatura (controversa): mestruazioni più abbondanti/dolorose, sindrome premestruale. Probabile cessazione contraccezione ormonale (effetto rebound) + invecchiamento ovarico naturale, non causa diretta ligatura.
Follow-up
- Controllo 1-2 settimane (ferite).
- Nessun test conferma sterilità necessario (diverso da vasectomia).
- Screening cervicale / IST per età/rischio.
- Consultazione se: dolore pelvico cronico, modifiche ciclo mestruale significative, desiderio gravidanza (valutazione reversione / FIVET).