Recupero post-operatorio: gestione complicanze comuni e gravi

Complicanze POST-OPERATORIE COMUNI (Attese, autolimitanti)

La risposta fisiologica al trauma chirurgico e all'anestesia genera sintomi prevedibili. La gestione proattiva migliora comfort e previene escalation.

Nausea e Vomito Post-Operatori (NVPO / PONV)

• Incidenza: 20-30% (fino a 80% alto rischio: donne, non fumatori, storia NVPO/mal d'auto, oppioidi, anestesia volatile, chirurgia ginecologica/laparoscopica/addominale).
• Cause: anestetici volatili, oppioidi, stimolazione vestibolare, ipoglicemia, distensione gastrica.
• Profilassi (multimodale): desametasone 4-8mg EV fine intervento + ondansetron 4mg EV + scopolamina transdermica (se >3h) + idratazione EV 1.5-2L cristalloidi + evitare oppioidi (analgesia multimodale).
• Trattamento: ondansetron/granisetron, metoclopramide, droperidolo, olanzapina 5-10mg PO (refrattaria).

Dolore acuto post-operatorio

• Valutazione: scala NRS (0-10) / VAS regolare.
• Analgesia multimodale (ERAS): Paracetamolo 1g x 4 EV/PO + FANS (ibuprofene 400-600mg x 3 / ketorolac 30mg EV x 3-4 - max 5gg) + Gabapentinoidi (pregabalin 150mg pre-op + 75mg x 2 PO - se neuropatico/preventivo) + Anestesia locoregionale (blocco fasciale TAP, erector spinae, paravertebrale, epidurale, intratecale morfina).
• Oppioidi: solo break-through, minima dose efficace, scalare rapidamente. EV PCA (Patient Controlled Analgesia) se maggiore.
• Non farmacologico: ghiaccio, posizionamento, TENS, rilassamento, musica, VR.

Ileo paralitico / Stipsi

• Fisiologico 24-72h (addome). Stimolazione: mobilizzazione PRECOCE (giorno 0/1), masticazione gomma (sham feeding - stimola riflesso gastrocolico), idratazione EV/PO, procinetici (metoclopramide), lassativi (PEG, lattoolo, bisacodile) se stipsi prolungata.
• ERAS: alimentazione precoce (liq 6h, solido 24h).

Ritenzione urinaria (POUR - Post-Operative Urinary Retention)

• Incidenza 5-70% (chirurgia pelvica/perineale, anestesia spinale/epidurale, anziani, IPB, oppioidi, fluidi EV eccessivi).
• Prevenzione: catetere a dimora solo se indicato (chirurgia pelvica, incontinenza, monitoraggio diuresi) -> rimozione precoce (6-12h post-op / mattina dopo). Valutazione residuo post-minzione (ecografia vescicale) prima rimozione.
• Trattamento: cateterismo intermittente pulito (CIC) vs catetere a dimora breve (24-48h). Alfa-litici (tamsulosina) se IPB.

Disturbi del sonno / Delirio

• Insonnia, risvegli, inversione ritmo. Fattori: dolore, rumore reparto, luci, farmaci (steroidi, oppioidi, benzodiazepine), astinenza alcol/nicotina.
• Delirio post-operatorio: anziani, demenza preesistente, infezioni, disidratazione, squilibri idroelettrolitici, farmaci anticolinergici/benzodiazepine. Screening CAM-ICU / 4AT. Gestione non farmacologica prioritaria (orientazione, familiari, occhiali/udito, sonno notturno, mobilizzazione).

Complicanze GRAVI / URGENZE (Riconoscimento precoce = salvavita)

Shock (Ipovolemico / Settico / Cardiogeno / Anafilattico)

• Segni: ipotensione (PA <90/60 o drop >40mmHg basale), tachicardia >110, cute fredda/sudata (ipovolemico/settico) / calda/vasodilatata (settico/anafilattico), alterazione coscienza, oliguria (<0.5ml/kg/h), lattato >2-4mmol/L.
• Azioni immediate: ABCDE, accessi EV grossi, cristalloidi 30ml/kg bolus, norepinefrina se refrattario, emocolture + AB EV ad ampio spettro (se settico), emocromo, coagulazione, gasanalisi, Rx torace, ECG. CHIAMARE AIUTO (Rianimazione).

Emorragia post-operatoria

• Sito chirurgico (drenaggio ematico abbondante/improvviso, ematoma espansivo), occulto (addome, retroperitoneo, torace).
• Segni: ipotensione, tachicardia, calo Hb >2g/dL/6h, agitazione, sete.
• Gestione: trasfusione (target Hb >7-8g/dL, >8-9 se cardiopatia), ritorno sala operatoria per emostasi chirurgica / embolizzazione angiografica.

Complicanze delle vie aeree

• Edema laringeo post-estubazione (stridore, dispnea, tiraggio) -> cortisonico EV (desametasone 8-10mg), adrenalina nebulizzata, CPAP/BiPAP, ri-intubazione.
• Aspirazione polmonare (contenuto gastrico) -> polmonite ab ingestis / SDRA.

Prevenzione sistematica (Bundle ERAS / Fast-Track)

• Consenso informato realistico + educazione pre-op.
• Ottimizzazione pre-operatoria (anemia, glicemia, nutrizione, fumo, esercizio - prehabilitation).
• Anestesia locoregionale + multimodale (no tubi, no drenaggi routinari, no catetere se non indicato).
• Mobilizzazione ultra-precoce (6h post-op).
• Alimentazione precoce.
• Monitoraggio parametri vitali + score allarme precoce (MEWS, NEWS2) in reparto.
• Team multidisciplinare (chirurgo, anestesista, infermiere, fisioterapista, nutrizionista, farmacista).