Chirurgia dei nervi periferici: rischi, procedure (decompressione, neurolysi, riparazione) e recupero
Indicazioni principali
- Sindrome da intrappolamento: tunnel carpale (mediano polso), cubitale (ulnare gomito), tarsale (tibiale posteriore caviglia), peroneo comune (ginocchio/fibula).
- Lesioni traumatiche: neurotmesi (sezione completa), assonotmesi, neuraprassia. Riparazione primaria (entro 72h) o secondaria (innesto).
- Neoplasie: schwannoma, neurofibroma, neuroma post-traumatico. Escissione con preservazione fascicoli (intraop monitoring).
- Neuropatie compressive da masse: lipomi, gangli, aneurismi, callo osseo.
Rischi chirurgici generali
- Anestesia (generale/regionale/blocco plessuale): reazioni, blocco nervoso persistente, ematoma sito iniezione.
- Emorragia / ematoma (rischio compressione nervo adiacente).
- Infezione sito chirurgico (profonda = disastro per nervo).
- Trombosi venosa profonda (TVP) / embolia polmonare (immobilizzazione).
- Cicatrizzazione ipertrofica/cheloide.
Rischi specifici da manipolazione nervosa
- Neuropatia iatrogena: trauma da retrazione, compressione pinze, ischemia (coagulazione vicina), stretching eccessivo. Sintomi: parestesie, ipoestesia, dolore neuropatico, ipersensibilità (allodinia). Solitamente transitoria (neuraprassia: settimane-mesi), ma può essere permanente (assonotmesi/neurotmesi).
- Sezione accidentale fascicoli/nervo: deficit motorio/sensitivo permanente corrispondente territorio. Paralisi se nervo motorio puro (es. peroneo comune -> caduta piede).
- Neuroma post-chirurgico: rigenerazione caotica assoni in tessuto cicatriziale -> dolore lancinante, Tinel positivo. Richiede revisione (resezione neuroma + innesto/rifinitura).
- Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS): dolore sproporzionato, edema, trofismo, vasomotorio. Rara ma devastante. Prevenzione: vitamina C 500mg/die x 50gg (fratture/chirurgia arto sup), mobilizzazione precoce, controllo dolore multimodale.
Complicanze post-operatorie
- Infezione profonda -> ascesso, necrosi, sepsi.
- Deiscenza ferita -> esposizione nervo/innesto.
- Ematoma compressivo -> urgenza decompressione.
- Adesioni perineurali / fibrosi -> limitazione scorrimento nervoso -> recidiva sintomi compressivi. Neurolysi esterna / wrapping (vegetale, grasso, membrane) per prevenire.
Prevenzione e ottimizzazione outcome
- Chirurgo dedicato: neurochirurgo / chirurgo mano / chirurgo periferico con training microschirurgico e volume casi elevato.
- Microscopio operatorio / Loupes alta ingrandimento (3.5-5x) + strumentario micro.
- Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IONM): SSEP, MEP, EMG triggerato, potenziali d'azione nervoso (NAP) - essenziale per tumori, revisioni, prossimità plesso.
- Pianificazione pre-op meticolosa: RMN neurografia (3T), US ad alta risoluzione, EMG/ENG per localizzazione precisa, gravità, pianificazione innesto (sural nerve, allograft processato).
- Consenso informato dettagliato: rischi specifici per quel nervo/quella procedura, alternative, tempi recupero (1mm/giorno rigenerazione assonale).
Recupero e riabilitazione
- Immobilizzazione breve: 1-2 settimane (tutore) per protezione sutura/innesto.
- Mobilizzazione precoce controllata: scorrimento nervoso (nerve gliding), ROM articolare passivo/attivo-assistito.
- Terapia occupazionale / fisica specializzata: rieducazione sensitiva (discriminazione tattile, stereognosia), rinforzo progressivo, desensibilizzazione (se ipersensibilità).
- Timeline recupero funzionale: mesi-anni. Dipende: distanza lesione-organo bersaglio, età, tipo lesione, tensione sutura, fumo (NO), diabete (controllo glicemico).
Red flags post-op: contattare immediatamente chirurgo / PS
- Peggioramento improvviso deficit motorio/sensitivo.
- Dolore ingestibile, bruciante, tipo scossa elettrica (neuroma/CRPS).
- Segni infezione (febbre, rossore calore, pus).
- Ematoma espansivo, tensione cute.
- Alterazioni colorazione/temperatura arto (ischemia/TVP).