Chirurgia e Trombosi Venosa: Rischi, Prevenzione e Cosa Aspettarsi
Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare (EP) nel Perioperatorio
I trombi (coaguli) sono risposta fisiologica a lesione vascolare, ma nel contesto chirurgico diventano patologici. L'intervento chirurgico attiva simultaneamente: 1) Lesione endoteliale (incisione, manipolazione tessuti), 2) Stasi venosa (allettamento, anestesia, paralisi temporanea), 3) Ipercoagulabilità (risposta infiammatoria acuta, fattori coagulazione ↑, fibrinolisi ↓) → **Triade di Virchow** completa.
Fattori di Rischio Maggiori (Caprini Score / Rogers Score)
- Età >60 anni (↑ rischio per decennio)
- Chirurgia maggiore (addominale, toracica, pelvica, ortopedica maggiori, neurochirurgia) >45 min
- Malignità attiva / storia recente
- Pregressa TVP/EP / Trombofilia (Fattore V Leiden, Protrombina G20210A, deficit Antitrombina/Proteina C/S)
- Obesità (BMI >30)
- Allettamento prolungato pre/post-op
- Insufficienza cardiaca / respiratoria severa
- Terapia ormonale (OCC, TOS) / Gravidanza / Puerperio
- Infezione severa / Sepsi
- Trauma maggiore / Fratture arti inferiori / Midollo spinale
Presentazione Clinica
- TVP (arto inferiore): Gonfiore unilaterale (circonferenza +3cm vs controlaterale), dolore/calore/rossore polpaccio/coxa, vene superficiali dilatate. Spesso ASINTOMATICA (50%).
- EP: Dispnea acuta, dolore toracico pleuritico, tachicardia, ipossiemia, sincope, arresto cardiaco. EMERGENZA MEDICA.
Prevenzione (Tromboprofilassi) - Standard di Cura
| Rischio Trombotico | Misure Meccaniche | Profilassi Farmacologica |
|---|
| Basso (chirurgia minori, deambulazione precoce) | Deambulazione precoce + Calze elastiche graduate (18-23 mmHg) se allettato | Generalmente non necessaria |
| Moderato | Calze elastiche + Dispositivi compressione pneumatica intermittente (SCDs/IPC) intra-op + post-op finché allettato | Eparina a basso peso molecolare (EBPM) es. Enoxaparina 4000 UI/die SC OPPURE Fondaparinux 2,5 mg/die SC. Inizio 12h pre-op O 6-12h post-op (emostasi sicura). |
| Alto / Molto Alto (ortopedia maggiori, oncologia, neuro, trauma) | SCDs/IPC + Deambulazione precoce assistita | EBPM 4000 UI/die (o 6000 UI se peso >100kg / 40mg 1x/die) x 10-14 gg (artroprotesi anca/ginocchio: 35 gg). Fondaparinux 2,5 mg/die alternativa. Valutare DOACs (rivaroxaban 10mg, apixaban 2,5mg 2x/die) per artroprotesi. |
Durata Profilassi Estesa
- Artroprotesi anca/ginocchio, frattura femore, chirurgia oncologica pelvica/addominale, trauma midollare: **28-35 giorni** post-dimissione.
- Valutazione rischio sanguinamento vs trombotico individualizzata (score HAS-BLED modificato).
Diagnosi e Trattamento Se Sospetta
- TVP: Ecocolordoppler arti inferiori (gold standard). D-dimero (se basso probabilità pre-test).
- EP: Angio-TC torace (gold standard). Scintigrafia V/Q se controindicazione mdc/rene.
- Trattamento: Anticoagulazione terapeutica immediata (EBPM 1mg/kg 2x/die O DOACs dosaggio terapeutico) → transizione orale (DOACs preferiti) x 3-6 mesi (o indefinito se fattore rischio persistente / recidiva). Trombolisi / trombectomia meccanica se EP massiva (shock/arresto).
Messaggio chiave: La tromboprofilassi NON è opzionale. È standard di cura medico-legale. Ogni paziente chirurgico deve avere piano scritto pre-op. La mobilizzazione precoce è la misura più potente e priva di effetti collaterali.