Puntura lombare controindicata in ascesso cerebrale: Meccanismo del rischio di erniazione
La puntura lombare (PL) è assolutamente controindicata in caso di ascesso cerebrale sospetto o confermato (o qualsiasi lesione occupante spazio con effetto massa) per il rischio di erniazione transtentoriale o tonsillare.
Fisiopatologia
- Ascesso → ↑ pressione endocranica (ICP) + effetto massa.
- PL rimuove LCR → ↓ pressione LCR spinale.
- Gradiente di pressione (cranica > spinale) → spostamento encefalico verso il basso.
- Tonsille cerebellari forzate nel forame magno (erniazione tonsillare) → compressione midollo → arresto respiratorio/cardiaco.
- In alternativa, unco del lobo temporale ernia attraverso tentorio (transtentoriale) → paralisi CN III, coma.
Segni clinici di erniazione imminente
- GCS in calo, pupilla dilatata fissa unilaterale (uncale), triade di Cushing (ipertensione, bradicardia, respirazioni irregolari), posturing.
Alternative sicure
- RM encefalo con contrasto: Gold standard per ascesso (lesione ad anello con enhancement, restrizione DWI).
- TC cranio con contrasto: Più veloce, disponibile in emergenza; rileva effetto massa, idrocefalo.
- Emocolture, marcatori infiammatori: Supportano la diagnosi.
Quando la PL è sicura
Dopo esclusione lesione occupante spazio con imaging, o in ipertensione endocranica idiopatica (IIH) dove la PL è terapeutica.
Consulenza neurochirurgica urgente per ascesso; antibiotici + aspirazione stereotassica/craniotomia.