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Principali Procedure Chirurgiche Cardiache: CABG, Riparazione Valvolare, TAVI e Altre

La chirurgia cardiaca comprende una gamma di procedure per trattare malattia coronarica, disturbi valvolari, patologia aortica, aritmie, e scompenso cardiaco terminale. Selezione procedura dipende da diagnosi, anatomia paziente, comorbidità, score rischio chirurgico (STS/EuroSCORE), e consensus Heart Team.

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

  • Indicazione: Malattia tronco comune sinistro, CAD multivaso, diabete con malattia LAD prossimale, PCI fallito.
  • Tecnica: Sternotomia mediana con circolazione extracorporea (on-pump) o off-pump (OPCAB). Conduiti: LIMA su LAD (gold standard), vena safena, arteria radiale, RIMA.
  • Ibrido: CABG combinato con PCI (stent) per lesioni non-LAD.

Chirurgia Valvolare

Valvola Aortica

  • SAVR Chirurgica: Meccanica (durevole, richiede warfarin vita) vs bioprotesica (tessuto, durata limitata, no anticoagulazione long-term).
  • TAVI/TAVR: Impianto valvola aortica transcatetere via accesso femorale, transapicale, o transaortico. Indicata per stenosi aortica severa sintomatica ad alto o intermedio rischio chirurgico; espansione a basso rischio.

Valvola Mitralica

  • Riparazione (preferita): Anello annuloplastica, resezione/folding lembo, neocorde (Gore-Tex), edge-to-edge (Alfieri). Preserva valvola nativa, evita anticoagulazione.
  • Sostituzione: Quando riparazione non fattibile (malattia reumatica, calcificazione severa, distruzione endocardite).
  • Transcatetere (TMVR/TMVr): Opzioni emergenti — MitraClip (edge-to-edge), valvole transcatetere in valvole native, anelli annuloplastica, o valvola bioprotesica valve-in-valve.

Tricuspide e Polmonare

  • Tricuspide: Annuloplastica (anello/banda) per TR funzionale; sostituzione per malattia organica.
  • Polmonare: Rara; spesso congenita (es. riparazione TOF, sostituzione valvola polmonare).

Chirurgia Aortica

  • Dissezione Acuta Tipo A: Emergenza sostituzione aorta ascendente/arco ± radice (Bentall, David, Wheat). Gestione sindrome malperfusione.
  • Dissezione Tipo B: TEVAR (riparazione endovascolare aorta toracica) per casi complicati; gestione medica per non complicati.
  • Aneurisma: Riparazione elettiva a ≥5,5 cm (ascendente), ≥6,0 cm (discendente) — soglie inferiori per disordini tessuto connettivo.

Terapie Avanzate Scompenso Cardiaco

  • Trapianto Cuore: Gold standard per scompenso terminale (INTERMACS 1–3). Carenza donatori limita accesso.
  • LVAD (Destination Therapy / Bridge to Transplant): Pompe flusso continuo durevoli (HeartMate 3, HeartWare). Richiede anticoagulazione e cura driveline.
  • Cuore Artificiale Totale: Bridge to transplant (SynCardia).

Chirurgia Aritmie

  • Procedura Maze (Cox-Maze IV): Set lesioni (RF/crio) isolando vene polmonari, creando blocchi conduzione — curativa per FA persistente/long-standing persistent. Spesso concomitante con altra chirurgia cardiaca.
  • Ablazione FA Ibrida: Epicardica chirurgica + endocardica catetere.
  • Ablazione TV: Ablazione substrato-based epicardica/endocardica per cardiomiopatia ischemica/non-ischemica.

Approcci Minimamente Invasivi e Robotici

  • Mini-toracotomia destra (mitrale, tricuspide, CIA, mixoma)
  • Sternotomia parziale superiore (AVR, aorta ascendente)
  • Robotico (da Vinci): Riparazione mitralica, CIA, bypass coronarico (TECAB), maze
  • Benefici: Meno dolore, recupero più veloce, migliore cosmesi, ridotte trasfusioni.

Decision-making coinvolge Heart Team multidisciplinare (chirurgo cardiaco, cardiologo interventista, cardiologo scompenso, imaging, anestesia) per linee guida ACC/AHA/ESC.


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