Salute e malattia
La managed care si basa su una gestione rigorosa dei benefici sanitari. Per realizzare questo controllo, le compagnie richiedono pre-autorizzazione di certi servizi, revisione accurata e pagamento delle richieste, e manutenzione di una rete di provider. Ognuna di queste funzioni amministrative contribuisce a ridurre i costi gestendo da vicino i benefici. I modelli di piano includono HMO (Health Maintenance Organizations) e PPO (Preferred Provider Organizations).
La maggior parte dei benefici managed care richiede pre-autorizzazione. Il paziente o il provider deve contattare la compagnia per pre-approvare visite, procedure e ricoveri prima che avvengano. Questa funzione è la pietra angolare dell'amministrazione managed care, progettata per controllare costi e uso eccessivo dei servizi. La compagnia impiega rappresentanti per ricevere le richieste e personale clinico per valutarle e decidere approvazione o diniego basandosi su criteri di necessità medica.
Una funzione primaria è il pagamento delle richieste (fatture per rimborso servizi). L'automazione sta diventando comune, ma l'invio manuale resta accettabile. La compagnia impiega staff per quotare, processare e documentare le richieste. Spesso operatori di customer service gestiscono linee telefoniche per domande e assistenza. L'attenzione si è spostata su tempi di risposta più rapidi, accuratezza nei pagamenti e diniego o riduzione della fatturazione se necessario.
La maggior parte delle compagnie managed care ha una propria rete di provider: professionisti e strutture che erogano servizi agli iscritti. La compagnia è responsabile per reclutamento, contrattualizzazione e abilitazione (credentialing) nella rete. Le reti permettono agli iscritti di accedere a benefici in-network a costo ridotto. Gli accordi con i provider convenzionati stabiliscono che non possono fatturare oltre un certo importo e devono accettare un pagamento prestabilito dalla compagnia. Lo scopo è mantenere bassi i costi dei benefici.
Assistenza gestita (managed care)