Ricorsi e Reclami Sanitari: Reporting dei Dati e Best Practice
Il modo in cui una richiesta viene codificata e fatturata determina come l'assicurazione la processa per il pagamento. I fornitori presentano ricorsi e reclami per richieste negate, processate in modo errato o mai elaborate per scadenza dei termini. Anche i pazienti possono presentare ricorso o reclamo alla propria assicurazione se ritengono dovuto un pagamento. Le richieste di ricorso devono essere scritte e corredate di tutta la documentazione di supporto per la revisione medica.
Procedura
- Contattare l'assicurazione
Chiamare la compagnia per capire esattamente perché le voci in questione non sono state pagate.
- Chiedere dove inviare il ricorso
Richiedere l'indirizzo corretto e intestare la busta al reparto competente.
- Rivedere la documentazione clinica
Stampare le note della visita e verificare che supportino il motivo del ricorso.
- Allegare fonti esterne di validazione
Includere informazioni dall'American Medical Association o pubblicazioni dei Centers for Medicare and Medicaid Services.
- Scrivere la lettera di ricorso
Identificare paziente, data della prestazione e numero della richiesta. Esporre chiaramente i motivi del ricorso, riferirsi alla documentazione allegata e richiedere comunicazione sull'esito.
- Allegare EOP/EOB e inviare
Includere una copia dell'Explanation of Payment (EOP) o Explanation of Benefits (EOB) del pagatore e spedire il ricorso.