Capire i Recovery Audit Contractors (RAC) e Audit Richieste Medicare

Recovery Audit Contractors (RAC) sono aziende private contrattate da CMS per auditare richieste Medicare Parte A/B per sovrapagamenti.

Panoramica Programma

• Istituito: 2006 via Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act.
• Obiettivo: Ridurre sovrapagamenti Medicare, migliorare accuratezza richieste.
• Compenso: Fee contingente (percentuale sovrapagamenti recuperati).
• Standard Performance: Devono incontrare metriche CMS per mantenere contratti.
• Periodo Lookback: Fino a 3 anni.

Categorie Revisione

• Errori Codifica: Codici fatturazione errati.
• Errori Fatturazione: Fatturazione servizi non eseguiti o upcoding.
• Errori Documentazione: Documentazione insufficiente per servizi fatturati.

Processo

1. RAC identifica potenziale sovrapagamento.
2. Richiede documentazione aggiuntiva al provider.
3. Determina sovrapagamento → provider deve rimborsare Medicare.
4. Diritti appello provider esistono a multipli livelli.

Controversia

Critici: Eccessivamente aggressivi, penalizzano errori innocenti.
Sostenitori: Necessari per ridurre sprechi, assicurare accuratezza.

Il programma continua con monitoraggio performance CMS in corso.