Salute e malattia
Quando scrivete un referto paramedico dovete farlo con accuratezza e dettaglio. Comunica informazioni mediche su una persona e descrive cosa ha causato o è risultato dalla sua situazione medica. Il vostro referto aiuta il personale ospedaliero a fornire trattamento più efficace. I dettagli registrati possono anche servire per future azioni legali mediche.
Registrate il nome del paziente sul modulo e descrivete di cosa si lamenta, inclusi tutti i sintomi. Se il paziente non può dare info, ottenete quanto possibile da familiari o testimoni. Includete: cosa è successo all'inizio del problema, quando sono iniziati i sintomi, da quanto persistono, cosa è stato fatto per aiutare (cambio posizione, cibo/bevande, farmaci).
Raccogliete info su condizioni mediche nell'anamnesi: malattie, interventi precedenti, sintomi simili attuali. Scrivete sul modulo. Elencate tutti i farmaci che assume e quali ha preso quel giorno e quando. Controllate ortografia dosaggi e concentrazioni.
Descrivete dettagliatamente cosa avete visto all'arrivo. Se incidente, aspetto paziente e posizione. Se a casa, lavoro o area pubblica, descrivete stato paziente e ambiente circostante. Prestate attenzione al comportamento del paziente e annotatelo.
Rilevate pressione e polso, registrateli. Eseguite esame fisico, registrate i reperti. Attenzione a sistemi corporei che appaiono lesionati o in difficoltà. Se richiesto, somministrate farmaci e annotate ora, tipo, dosaggio, concentrazione. Notate ora e descrivete dettagliatamente ogni intervento medico e risposta del paziente.
Formulate una conclusione sulla possibile diagnosi. Scrivete "escludere" seguito da condizioni/lesioni che avete determinato non presenti. Aiuta infermieri e medici in ospedale a focalizzarsi subito sulla condizione sospetta.
Scrivete "piano" e date una breve sinossi della situazione. Il piano deve organizzare le info per dare un referto chiaro e conciso quando chiamate l'ospedale ricevente durante il trasporto.
Pronto soccorso