Salute e malattia
Una cartella clinica è una raccolta di informazioni dettagliate sulla cura di un paziente dal momento in cui entra in una struttura medica fino alla sua dimissione. Può servire sia come record medico che legale. Una cartella clinica è divisa in sezioni. I nomi delle sezioni e le informazioni incluse in ogni sezione variano da una struttura all'altra. Tuttavia, alcune sezioni è probabile che siano incluse in tutte le cartelle cliniche.
La sezione dati amministrativi contiene informazioni di base ottenute al momento dell'ammissione, come informazioni di contatto e demografiche del paziente, informazioni di contatto assicurative e una revisione dell'esame fisico e della storia medica del paziente. Informazioni legali, come un testamento biologico, moduli di consenso firmati che concedono permesso per test e procedure e moduli di rilascio firmati che concedono permesso per rilasciare informazioni a un'altra struttura medica, possono anche essere inclusi nella sezione dati amministrativi.
La sezione consultazioni contiene riassunti di procedure diagnostiche e risultati di valutazioni diagnostiche, come test di laboratorio o immagini radiografiche. Note da diagnostici specializzati, report psichiatrici, odontoiatrici e podiatrici e foglio di flusso di un farmacista consulente possono essere inclusi. La sezione farmaci elenca tutti i farmaci somministrati al paziente. Fogli di controllo dell'insulina sono inclusi per un paziente diabetico. La sezione trattamento elenca tutto ciò che è stato fatto per curare il paziente. I fogli di flusso elencano in formato tabellare aspetti specifici della cura routinaria del paziente, come la rilevazione dei segni vitali.
La sezione ordini contiene ordini da medici, infermieri professionisti e assistenti medici. La sezione note contiene note di progresso continue da tutti i coinvolti nella cura del paziente. Ad esempio, la sezione note può contenere note di progresso dietetiche da un dietista. La sezione referti di laboratorio contiene risultati di lavoro di laboratorio, risultati radiografici, report elettrocardiografici e registri di immunizzazione. La sezione terapia contiene report di terapia fisica, report di terapia occupazionale e report di logopedia e audiologia.
La sezione piani di cura descrive il trattamento pianificato per il paziente durante il tempo rimanente nella struttura e dopo la dimissione. Identifica anche l'obiettivo del trattamento. A seconda della condizione del paziente, possono esserci diversi piani di cura. Ad esempio, può esserci un piano di cura per l'infermieristica e un altro piano di cura per la terapia fisica. La sezione dimissione contiene istruzioni per il paziente da seguire dopo essere stato dimesso dalla struttura e report finali da quelli coinvolti nella sua cura.
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