Coassicurazione e Franchigie nell'Assicurazione Sanitaria

Importi Ammissibili (Allowable Amounts)

• Se avete un piano Preferred Provider (PPO), ospedali, medici e altri provider nella rete PPO hanno firmato un contratto in cui accettano l'importo ammissibile della compagnia assicurativa. Questo non è l'importo fatturato. L'importo ammissibile si basa su una formula complessa che incorpora la fatturazione media del provider e diversi altri fattori per un periodo di tempo per ogni specifico servizio. L'importo di cui siete responsabili se andate a un provider preferito è l'importo ammissibile, non quello fatturato. Questo vale anche se gli oneri sono applicati alla franchigia o quando dovete pagare parte degli oneri come copay.

Franchigie (Deductibles)

• Una franchigia è l'importo che pagherete prima che la vostra assicurazione inizi a pagare una certa percentuale delle vostre spese sanitarie. Se avete un piano familiare, ci sono solitamente importi di franchigia individuali e per famiglia. È importante capire cosa sarà applicato alla franchigia e cosa no. Se presentate una richiesta per servizi medici e questa viene negata come non coperta dal piano o non medicalmente necessaria, l'importo che pagate al medico non sarà applicato alla franchigia. Quando i servizi sono negati, alcuni provider condoneranno la differenza tra fatturato e importo ammissibile, altri no. Quando il servizio è coperto, l'importo ammissibile è applicato alla franchigia. Alcuni nuovi piani PPO permettono due o tre visite mediche all'anno per cui pagate solo un copay. Queste visite possono o non possono essere applicate alla franchigia; dovete leggere le clausole del contratto. Una volta raggiunta la franchigia, il piano inizia a pagare una percentuale dell'importo ammissibile, solitamente tra il 75% e il 90%, mentre voi pagate la corrispondente percentuale di coassicurazione.

Massimali Out-of-Pocket

• Gli importi di coassicurazione che pagate si accumulano verso il massimale annuo out-of-pocket. Se avete un piano familiare, ci sono solitamente massimali individuali e familiari. Le regole su cosa si applica al massimale out-of-pocket e cosa è escluso possono diventare complicate. Dovete leggere attentamente il piano che state considerando, perché a volte la franchigia è inclusa nel massimale out-of-pocket e a volte è in aggiunta. Il massimale out-of-pocket è l'importo per cui siete responsabili ogni anno. La maggior parte dei piani PPO ha massimali separati in-network e out-of-network, con quello out-of-network più alto. Se avete raggiunto il vostro massimale out-of-pocket in-network e accedete a servizi da un provider non partecipante per motivi non di emergenza, sia il vostro importo di coassicurazione che l'out-of-pocket possono essere più alti.

Capire il Piano

• Potrebbero esserci certi servizi coperti i cui oneri non contano verso il massimale annuo. Questo dovrebbe essere chiaramente specificato nella documentazione che ricevete. Cercate frasi come "i copay per autorizzazione preventiva non si accumulano verso il vostro massimale out-of-pocket". Anche dopo aver raggiunto il massimale out-of-pocket, dovreste ancora pagare un copay quando accedete a questi servizi specificati. In alcuni piani, ci sono massimali out-of-pocket per certi servizi (es. salute mentale) che si aggiungono al massimale out-of-pocket regolare. È estremamente importante capire questi aspetti del vostro piano attuale, o quando ne scegliete uno, per trovare un piano adatto alle esigenze della vostra famiglia.

Analizzare la Copertura

• Se due o più membri della famiglia sono coinvolti in un incidente e finiscono al pronto soccorso, sottili variazioni nella formulazione del massimale annuo possono significare una differenza di migliaia di dollari. Analizzate i potenziali costi totali annui complessivi, inclusi premi mensili, franchigie e massimale out-of-pocket quando scegliete tra vari piani. Molti piani mantengono i premi mensili bassi alzando il totale out-of-pocket per cui siete responsabili. Sono generalmente definiti piani major medical, destinati principalmente a chi non si ammala spesso e desidera copertura in caso di grave malattia o incidente. Fate domande prima di pagare la copertura, per non avere spiacevoli sorprese quando siete meno in grado di capire i dettagli della vostra copertura.