Modulo CMS 1500: Istruzioni Rimborso Pazienti e Compilazione

Contesto

I pazienti che richiedono rimborso alle assicurazioni per cure che dovevano essere coperte da Medicare/Medicaid/altra assicurazione devono compilare il modulo HCFA 1500, sostituito nel 2007 dal CMS 1500 (identico, nuovo sistema numerazione). Il paziente compila le sezioni appropriate.

Sezioni 1-13: Informazioni Paziente e Assicurato

• Box 1: Spuntare tipo assicurazione (Medicare = "X").
• Box 2, 3, 5, 8: Paziente: nome, data nascita, indirizzo, stato civile (sposato, single, occupato, altro).
• Box 4, 6, 7: Se assicurazione coniuge/datore: info "assicurato" (coniuge/datore).
• Box 9: Se assicurato usa nome diverso.
• Box 10: Causa condizione (spuntare).
• Box 11: Numero gruppo/contratto assicurato (su tessera).
• Box 12-13: Firme.

Sezioni 14-33: Info Medico e Servizi Sanitari

Compila il medico/fornitore. Il paziente porta il modulo al medico. Richiede info specifiche: codici diagnosi, costi procedure. Solo il medico curante può riportarle accuratamente. Il paziente NON deve compilare questa sezione: moduli errati non vengono processati, rischio rimborso errato.