Medicare e Strutture Infermieristiche Specializzate: Ammissibilità e Criteri

I beneficiari Medicare disabili e anziani spesso non sono pronti a tornare a casa dopo un ricovero ospedaliero. Chirurgia maggiore e malattie possono lasciarli fragili e incapaci di funzionare come prima. Le strutture infermieristiche specializzate offrono a questi pazienti un'opzione per aiutarli a recuperare. Medicare ha criteri particolari su come e quando questo beneficio è coperto.

Definizione

• Una struttura infermieristica specializzata è un'istituzione medica, sia una casa di cura che un ospedale, che fornisce cure specializzate e terapia specializzata. Le cure specializzate si riferiscono a cure particolari che infermieri registrati e infermieri pratici autorizzati sono tenuti a eseguire, come iniezioni endovenose e medicazioni sterili. La terapia specializzata si riferisce a terapia fisica, occupazionale e del linguaggio. Le attività della vita quotidiana, come mangiare e fare il bagno, non sono considerate cure specializzate. Se un paziente ha solo bisogno di cure personali, Medicare non coprirà un soggiorno in una struttura infermieristica specializzata.

Criteri di ammissione

• Per qualificarsi per un soggiorno in una struttura infermieristica specializzata, il beneficiario Medicare deve essere stato un paziente ricoverato in ospedale per almeno tre giorni durante i 30 giorni che hanno preceduto l'ammissione alla struttura. Il beneficiario deve essere stato formalmente ammesso. Chi è stato ammesso sotto "stato di osservazione" o era solo al pronto soccorso non si qualifica per il beneficio della struttura infermieristica specializzata. La struttura deve anche essere certificata Medicare.

  Inoltre, il beneficiario deve richiedere terapia infermieristica specializzata almeno cinque giorni a settimana o cure specializzate ogni giorno della settimana. Un medico deve dichiarare che il paziente richiede le cure e deve progettare un piano di cura.

Cosa è incluso

• Oltre a cure e terapie specializzate, Medicare coprirà altre cose di cui il paziente ha bisogno mentre è nella struttura. Medicare coprirà l'uso di servizi sociali medici per aiutare il paziente a far fronte se ha difficoltà ad adattarsi alla vita nella struttura o mostra segni di depressione o un'altra malattia mentale.

  Medicare coprirà anche per intero i farmaci di cui il paziente ha bisogno mentre è nella struttura, e qualsiasi fornitura o attrezzatura medica necessaria.

Pagamento

• Il Medicare originale paga fino a 100 giorni di soggiorno in una struttura infermieristica specializzata per periodo di beneficio. La maggior parte delle persone non usa tutti i 100 giorni, e il soggiorno tipico è più come 28 giorni. Un periodo di beneficio inizia il giorno in cui il beneficiario entra nella struttura, e uno nuovo inizia dopo che è stato fuori dall'ospedale o dalla struttura per almeno 60 giorni di fila.

  Il Medicare originale paga per intero i primi 20 giorni, e poi il beneficiario o la sua assicurazione integrativa deve pagare un copagamento giornaliero.

Medicare Advantage

• Medicare Advantage è l'opzione piano privato di Medicare. Chi ha piani Medicare Advantage può avere costi e restrizioni diversi per i soggiorni in strutture infermieristiche specializzate. Sotto questo piano, molte strutture non richiedono il soggiorno ospedaliero di tre giorni, e spesso più giorni in struttura sono coperti. Tuttavia, il paziente deve usare strutture nella rete del piano. I criteri di ammissione possono essere diversi, e potrebbe aver bisogno di autorizzazione preventiva prima dell'ammissione. Il beneficiario dovrebbe chiamare il piano direttamente per le informazioni più accurate sul suo piano Medicare Advantage.