Salute e malattia
Il modulo di richiesta assicurativa 1500, anche noto come modulo CMS-1500, è un modulo di richiesta usato da un fornitore non istituzionale quando fattura Medicare e vettori regionali di attrezzature mediche durevoli. Questo modulo è necessario quando una deroga dall'Administrative Simplification Compliance Act (ASCA) è stata concessa a un fornitore, così che il fornitore non deve inviare richieste elettronicamente. Il modulo di richiesta CMS-1500 è anche usato per fatturare agenzie statali Medicaid.
Il modulo di richiesta CMS-1500 è mantenuto dal National Uniform Claim Committee (NUCC). Acquistate il modulo dall'U.S. Government Printing Office, una tipografia locale nella vostra area o qualsiasi negozio di forniture per ufficio. Il modulo di richiesta CMS-1500 è disponibile in molte configurazioni, a seconda delle vostre esigenze o tipo di stampante. Usate la versione più recente del modulo di richiesta CMS-1500, che è datata 08-05. Questa versione è diventata effettiva il 29 giugno 2007. La vecchia versione del modulo, datata 12-90, sarà rifiutata da Medicare.
Usate font Pica o Arial a dimensione 10, 11 o 12, e usate lettere maiuscole e inchiostro nero. Quando inserite informazioni nel modulo, assicuratevi di non avere caratteri rotti, non usate corsivo o qualsiasi tipo di font stilizzato o inchiostro rosso. Il modulo non dovrebbe essere inviato con fluido correttore liquido; i dati non dovrebbero toccare i bordi delle caselle; e usate solo codici standard, non descrizioni narrative. Solo moduli originali possono essere inviati, il che significa che non potete inviare una fotocopia del modulo. Rimuovete eventuali perforazioni dal modulo così conforma alla dimensione standard di 8 ½" x 11".
Indicate in alto sul modulo se è usato per una richiesta Medicare, Medicaid o altro tipo di invio richiesta. Inserite il numero ID del paziente, seguito da nome, data di nascita, sesso e il suo indirizzo completo. Se la condizione di un paziente è correlata a impiego, incidente auto o qualche altro incidente, quello dovrebbe anche essere indicato.
Inserite informazioni per una polizza Medigap o per un piano assicurativo supplementare nell'articolo n. 9. Completate questa sezione solo se siete un medico o fornitore partecipante e avete accettato di accettare pagamenti Medicare o se un paziente accetta di assegnare benefici sotto una polizza Medigap. Ogni sezione del modulo dovrebbe essere completata a seconda di dove il modulo di richiesta è inviato come Medicare o agenzia statale Medicaid.
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