Salute e malattia
Il Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA) identifica gli standard di codifica medica usati per fatturare le compagnie assicurative. Procedure mediche e diagnostiche eseguite in ospedali, studi medici e laboratori sono tutte fatturate secondo gli standard HIPAA. L'uso dei codici e modificatori appropriati permette alla compagnia assicurativa di processare una richiesta per il pagamento.
Stabilito dall'American Medical Association (AMA), il manuale Current Procedural Terminology (CPT) è usato per fatturare procedure mediche e diagnostiche. I codici consistono di un numero a cinque cifre che deve essere posto su un modulo di richiesta assicurativa perché la compagnia consideri le spese corrispondenti per il pagamento.
Il Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS) è stabilito dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Questi codici coprono forniture e articoli non medici non presenti nel manuale CPT. Tali articoli includono ortesi, protesi e forniture mediche. I farmaci sono identificati da codici National Drug Code (NDC) che rappresentano il fornitore, il prodotto e il confezionamento per tutti i farmaci.
Diagnosi e condizioni sono rappresentate da codici stabiliti dall'International Classification for Diseases (ICD). Questi codici hanno tre cifre e possono essere seguiti da due decimali per rappresentare la necessità medica per le procedure. Ogni codice CPT deve avere un codice ICD elencato accanto su un modulo di richiesta assicurativa. Ogni codice diagnosi può essere usato in combinazione con più procedure.
I codici CPT occasionalmente richiedono modificatori. I modificatori vengono aggiunti per offrire ulteriori informazioni e dare all'assicurazione una localizzazione precisa. Ad esempio, un modificatore RT può essere usato se una radiografia è eseguita sulla caviglia destra. Non usare il modificatore corretto potrebbe portare al diniego della richiesta da parte della compagnia assicurativa.
Se una richiesta viene respinta da una compagnia assicurativa per codifica errata, viene presentata una richiesta corretta. I codici vengono corretti, e poi qualsiasi documentazione di supporto, come cartelle cliniche, viene allegata al modulo. La richiesta viene marcata come "corrected claim" e rifatturata all'assicurazione per riconsiderazione.
Fatturazione sanitaria