Regole Pagamento Medicaid: Panoramica Completa

Struttura del Programma

Il Medicaid è un programma finanziato da stato e federale che fornisce servizi sanitari a individui a basso reddito. Nel 2007, circa 40 milioni di persone erano iscritte al programma Medicaid. Ogni stato è responsabile per stabilire: standard di ammissibilità; portata, quantità e tipo di servizi offerti; tariffe di pagamento per i servizi. Gli stati sono tenuti a fornire certi servizi prima di ricevere fondi corrispondenti dal governo federale.

Tariffe di Rimborso

• I fornitori Medicaid sono pagati direttamente dallo stato per i servizi forniti ai pazienti Medicaid
• I fornitori devono accettare le tariffe di rimborso stabilite dal programma Medicaid
• I fornitori NON possono fatturare separatamente il paziente per compensare la tariffa di rimborso inferiore pagata dal Medicaid
• Gli stati hanno l'autorità di determinare le tariffe di rimborso per i servizi, ma la tariffa deve rientrare nei limiti e linee guida federali
• Le tariffe stabilite dagli stati devono essere abbastanza alte da incoraggiare abbastanza fornitori a partecipare al programma affinché "cure e servizi Medicaid siano disponibili sotto il Piano Statale almeno nella misura in cui cure e servizi comparabili sono disponibili per la popolazione generale in quell'area geografica"

Franchigie e Co-pagamenti

• I fornitori Medicaid possono richiedere pagamenti sotto forma di franchigie, co-pagamenti e co-assicurazione da alcuni pazienti Medicaid
• Certi servizi sono esclusi: servizi d'emergenza e servizi pianificazione familiare
• Pazienti esenti da franchigie/pagamenti sopra il pagamento Medicaid: under 18, alcuni beneficiari case di riposo, "iscritti categoricamente bisognosi in HMO", donne in gravidanza

Regole Contributo Federale

• Il governo federale paga una porzione del programma Medicaid di ogni stato
• L'importo pagato dalla Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) si basa su formula che confronta "livello medio reddito pro capite dello stato con la media nazionale del reddito"
• Formula calcolata annualmente
• Secondo Health Law Resource: "FMAP non può essere inferiore al 50% né superiore all'83%"
• La legge è strutturata così che stati più poveri ricevano contributo maggiore per pagamenti Medicaid rispetto a stati più ricchi
• Inoltre, il governo federale contribuisce circa al 50% dei costi di amministrazione statale per il programma Medicaid

Ospedali

• Lo stato deve effettuare pagamenti aggiuntivi agli ospedali che servono un gran numero di pazienti a basso reddito o forniscono servizi a una grande porzione di beneficiari Medicaid
• Il programma Disproportionate Share Hospital (DSH) riceve pagamenti Medicaid che sono combinazione di fondi statali e fondi federali corrispondenti

Regola Proposta

• Una nuova regola di pagamento Medicaid proposta il 13 gennaio 2010
• Se adottata, fornirà pagamenti incentivo per fornitori medici e altri ammissibili che usano tecnologia electronic health-record (EHR)
• Incentivi stabiliti come parte del Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act)
• Pagamenti progettati per essere più alti all'inizio per incoraggiare adozione precoce tecnologia EHR e diminuire gradualmente nel tempo