Capire i piani sanitari HMO: guida completa

Controllo qualità e costi

Il controllo qualità è vitale in un piano sanitario HMO. Il controllo qualità si riferisce alle funzioni e processi attraverso tutte le fasi dell'assistenza sanitaria. Un HMO cercherà di ridurre i costi facendo vedere ai pazienti un numero limitato di medici, riducendo il numero di prescrizioni coperte, e assumendo selettivamente i loro medici. Limitare un paziente a certi medici e prescrizioni generiche non riduce necessariamente il loro livello di cura.

Come funziona

Un HMO accetterà un beneficiario per una tariffa mensile standard. L'HMO è allora responsabile dell'assistenza sanitaria di quell'individuo. Quando il beneficiario non utilizza i servizi dell'HMO durante un particolare mese, l'HMO fa profitto. Tuttavia, se il beneficiario utilizza l'HMO costantemente durante il mese, l'HMO potrebbe perdere denaro. L'HMO crea una tariffa che considera l'uso e i costi mensili.

Finanziamento dell'assistenza sanitaria

Uno dei ruoli dell'HMO è agire come una compagnia assicurativa. L'HMO adempirà i ruoli che una compagnia assicurativa tradizionale fa. Evitando una terza parte, l'HMO risparmia importi significativi. Una terza parte potrebbe essere pensata come un intermediario tra il paziente e la struttura sanitaria. In un HMO, invece che il paziente paghi una compagnia che poi ne paga un'altra, l'intermediario è eliminato. Questi risparmi sui costi permettono all'HMO di essere redditizio mentre fornisce tariffe a basso costo ai loro beneficiari.

Erogazione dell'assistenza sanitaria

L'altro aspetto di un HMO è che effettivamente eroga l'assistenza sanitaria impiegando medici che la forniscono direttamente al paziente. Gli HMO possono avere una vasta gamma di attrezzature e impiegare diversi tipi di medici come cure primarie, ortopedisti, ostetrici e ginecologi. La maggior parte delle altre compagnie assicurative si limitano a rimborsare la struttura sanitaria piuttosto che gestirla.

Tipi di HMO

L'HMO si è costantemente evoluto dalla sua creazione. Ora ci sono diversi tipi di HMO, strutturati diversamente l'uno dall'altro. L'HMO modello staff impiega medici individuali per fornire servizi e di solito contratta sub-specialisti per servizi necessari infrequentemente. Nel modello group, l'HMO contratterà con un gruppo di medici diversi che forniscono servizi per i pazienti dell'HMO. Il modello network è simile al modello group ma contratterà con diverse group practice. I modelli Independent Practice Association contrattano con un'associazione di medici, che è un'entità che lavorerà per l'HMO. L'HMO direct contract contratterà con medici individuali nella comunità per fornire servizi per i loro beneficiari. Questo è anche il tipo più comune di piano HMO. Anche se la relazione tra l'HMO e i medici può variare ampiamente, i pazienti ricevono ancora lo stesso livello di cura.