Frode nella Fatturazione Medica: Tipologie, Impatto e Prevenzione

Equivoci Comuni

Frode e abuso sono spesso usati come sinonimi. La differenza sta nell'intento: la frode è commessa con la consapevolezza che è sbagliata, mentre l'abuso avviene inconsapevolmente e senza malizia.

Effetti

La frode nella fatturazione medica costa a contribuenti e fornitori sanitari milioni di dollari all'anno. Eliminare frode e abuso potrebbe fare la differenza nel permettere a un paziente di ricevere cure.

Prevenzione / Soluzione

I fatturatori medici sono proattivi nella prevenzione della frode creando una lista di controllo uniforme da seguire ogni volta che viene presentata una richiesta. Quando possibile, è buona norma avere una persona che invia le richieste e un'altra che registra pagamenti, aggiustamenti e accrediti.

Tipologie

• Upcoding: assegna una diagnosi che giustifica un rimborso più alto di quanto medicalmente necessario.
• Downcoding: fa l'opposto, riportando in modo inaccurato una diagnosi meno grave, spesso per mostrare un falso miglioramento del paziente.

Parere Esperto

L'Office of Inspector General del U.S. Department of Health and Human Services ha una divisione che si concentra su frode e abuso in ambito sanitario. L'OIG offre raccomandazioni di conformità ai settori dell'industria sanitaria per promuovere l'autovalutazione ed evitare frodi.