Salute e malattia
Con gli alti costi dell'assistenza sanitaria, la maggior parte delle persone negli Stati Uniti, se chiesta, non potrebbe pagare una visita ambulatoriale o una procedura chirurgica con i propri soldi; è qui che entra in gioco l'assicurazione sanitaria. Tuttavia, con questa copertura, la compagnia assicurativa può controllare l'accesso dei pazienti ai servizi medici. Il buon senso suggerisce che qualcuno con copertura assicurativa sarà più propenso ad accedere ai servizi dei fornitori, il che, a sua volta, aumenta l'utilizzo.
Se i pazienti non possono permettersi di pagare per i servizi medici, né di tasca propria né attraverso l'assicurazione, i fornitori di assistenza sanitaria possono rifiutare di curarli. Mentre la maggior parte degli ospedali no-profit sono tenuti a fornire qualche cura di beneficenza ai poveri o non assicurati, per mantenere il loro status no-profit, i medici in pratica privata non hanno tali restrizioni. Di conseguenza, l'assenza di assicurazione può impedire ai pazienti di ricevere servizi medici.
Avere un'assicurazione non è una garanzia di accesso. Diversi tipi di assicurazione pongono condizioni su quando, dove e da chi l'accesso ai servizi medici sarà concesso, come HMO e MCO. Meno restrittiva è la copertura PPO, dove il paziente deve pagare di più ma riceve più scelte in cambio; e gli accordi Fee For Service (FFS) sono fatti tra il fornitore e il paziente quando la copertura assicurativa non è in atto.
Un HMO cura solo quei pazienti che sono membri del suo piano sanitario. Il contratto dell'HMO per l'erogazione delle cure con i pazienti garantisce l'accesso a un medico di base (PCP - Primary Care Physician), che poi determina l'accesso a specialisti o ospedali. Il medico di base di ogni paziente agisce come un "gatekeeper" in questo senso. Senza l'autorizzazione del PCP, i pazienti possono essere negati cure specialistiche. Gli incentivi di compensazione finanziaria dei medici di base sono un fattore che influenza la restrizione dell'accesso dei pazienti a cure specialistiche o sperimentali.
A differenza degli HMO, l'accesso a diagnosi e trattamento con assicurazione MCO è determinato da "formulari", che sono elenchi di trattamenti e farmaci da prescrizione consentiti. Solo quei trattamenti specificamente elencati sui formulari dell'MCO sono consentiti. Altre cure e trattamenti sono specificamente non coperti, e il loro costo non sarà pagato dall'MCO.
Una forma meno restrittiva e più aperta di copertura assicurativa, in termini di accesso, è una Preferred Provider Organization (PPO). Il paziente non deve selezionare un PCP gatekeeper o usare un elenco di formulari, ma deve pagare di più per il privilegio di usare qualsiasi medico per qualsiasi motivo. C'è una franchigia che deve essere soddisfatta annualmente prima che l'assicurazione inizi a pagare una percentuale del costo del trattamento. Inoltre, il paziente deve pagare extra per vedere un fornitore che non è nella rete di fornitori partecipanti del piano.
Prima dell'avvento dell'assicurazione, il sistema originale di erogazione delle cure mediche era un accordo tra medico e paziente. Oggi, quel sistema si chiama Fee For Service (FFS). Il paziente richiede servizi medici. Il medico fornisce servizi. Il medico manda una fattura. Anche se ci sono pochi contratti assicurativi oggi che coprono i pazienti su base Fee For Service, questi accordi possono essere fatti direttamente con l'ufficio fatturazione del fornitore sanitario, che addebita al paziente una tariffa "private pay". Questa tariffa è il prezzo più basso che il fornitore accetterà per una procedura senza rimborso assicurativo.
Mentre avere un'assicurazione fornisce un mezzo per pagare i servizi medici, la copertura assicurativa non garantisce sempre l'accesso ai servizi. Tuttavia, senza accesso ai servizi, l'utilizzo non è possibile.
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