Referti di progresso medico: guida per professionisti sanitari
Lo scopo di un referto di progresso medico è fornire una migliore assistenza al paziente, in quanto dà ai membri di un team sanitario l'opportunità di annotare le loro osservazioni sulla condizione del paziente, inclusi eventuali effetti avversi dei farmaci. Nella maggior parte dei casi, le note di progresso sono registrate quotidianamente in modo che tutti i membri del personale medico che assistono un paziente siano informati su problemi, test diagnostici, farmaci e trattamenti. Le note di progresso sono uno strumento importante per comunicare fatti sulla condizione di un paziente, tuttavia, le informazioni dovrebbero essere organizzate in modo che altri possano seguire facilmente i progressi del paziente.
Istruzioni
- Identifica il paziente indicando i suoi dati demografici in cima alla pagina. Il nome del paziente, numero cartella, indirizzo, telefono di casa, sesso, numero previdenza sociale e data di nascita sono solitamente elencati. Alcuni referti includono anche occupazione, telefono lavoro e nome del garante. Altezza, peso e razza del paziente possono essere inclusi, poiché queste informazioni offrono frequentemente indizi su una possibile causa per il/i problema/i medico/i affrontato/i.
- Includi la data del referto oltre ai nomi e iniziali di chiunque faccia annotazioni sul referto. Tutte le voci dovrebbero essere firmate con le iniziali dalla persona che fa la notazione.
- Riassumi brevemente il reclamo primario del paziente e la descrizione dei sintomi, condizioni mediche attuali e storia medica passata, inclusi fatti rilevanti dalla storia medica familiare. Nota qualsiasi aspetto dello stile di vita del paziente che presenti fattori di rischio significativi (es. fumo, abuso alcol/droghe).
- Descrivi eventuali anomalie notate durante l'esame fisico. Registra i segni vitali del paziente e i dettagli di anche sottili cambiamenti osservati nel paziente.
- Fai note relative alla dieta del paziente, poiché la dieta può a volte influenzare i progressi di una persona. Per esempio, certi cibi sono noti per interferire con i farmaci, aumentando o diminuendo l'efficacia di un farmaco. Il cibo può anche causare reazioni allergiche e dovrebbe essere escluso come causa quando si sospetta un'allergia al farmaco.
- Tieni traccia di laboratori, test diagnostici e qualsiasi studio di imaging. Assicurati di indicare la data in cui i test sono stati ordinati. Registra i risultati. Scrivi un breve riepilogo su qualsiasi procedura eseguita, così come i risultati. Il referto dovrebbe descrivere la risposta del paziente al trattamento, sia riuscita che inefficace. Fai una nota delle impressioni offerte da altri professionisti sanitari come risultato di consulti medici.
- Elenca tutti i farmaci che il paziente sta assumendo attualmente. Includi il nome del farmaco, dosaggio, forza e via di somministrazione prescritta (es. orale, iniettato, topico, inalato). Identifica qualsiasi farmaco che viene interrotto. Includi il nome del farmaco e il tipo di reazione. La storia dei farmaci dovrebbe includere anche farmaci da banco o erboristici che il paziente sta assumendo.