Salute e malattia
Circa 600 milioni di documenti clinici dettati annualmente negli USA, 60% referti trascritti. Quando visitate un professionista, questi detta note trascritte da un trascrittore medico. Tempestività e accuratezza sono critiche per la cura. La struttura determina i tipi di referti da dettare/trascrivere.
1) Anamnesi ed esame obiettivo (attending): motivo ricovero, storia personale/familiare/sociale, esame fisico dettagliato.
2) Referto di consulenza (specialista): riscontri dello specialista.
3) Referto operatorio (chirurgo): dettaglio intervento chirurgico.
4) Scheda di dimissione (attending): riassunto intero ricovero, riscontri, piano post-dimissione.
Radiologia (rx, TC, PET, RM, eco), Anatomia patologica (colture, tessuti, autopsie), Laboratorio (emocromi). Altri: riepiloghi da laboratori sonno, cateterismo cardiaco, aree specializzate.
Meno regolamentati dell'ospedale. Alcuni studi usano ancora note scritte a mano. Studi grandi usano trascrittori: valutazioni iniziali, lettere a medici inviant, lettere presentazione pazienti a specialisti, note cartella per visita. Se il medico prescrive esami, nota in cartella; il referto della struttura che esegue l'esame entra nel fascicolo ambulatoriale.
Con riforma sanitaria e focus sul paziente, incentivi per conversione a EMR. Obiettivo: unificare tutti i record in un repository accessibile ai professionisti che curano il paziente. Vedere l'intero ciclo di cure migliora assistenza e sicurezza.
Alleanza di professionisti per sviluppare standard dati che supportino flusso informazioni tra documenti trascritti ed EMR. L'informazione nel record è sotto-utilizzata per natura free-form: obiettivo migliorare coerenza documentazione.
Settore sanitario (generale)