Regole HIPAA Transaction Set: Comprendere Standard 5010 e NCPDP

Nel gennaio 2009, il Dipartimento della Salute e Servizi Umani degli USA ha pubblicato le regole finali necessarie per adottare un Health Insurance Portability and Accountability Act rivisto, originariamente emanato dal Congresso USA nel 1996. HHS ha adottato X12 5010 e NCPDP D.0 per le transazioni HIPAA. Lo standard per la surroga Medicaid dei reclami farmaceutici, noto come NCPDP Versione 3.0, è stato anche adottato.

Stabilire le regole HIPAA Transaction Set potenzialmente spiana la strada per una trasmissione più fluida delle cartelle cliniche elettroniche.

Report sulle Regole HIPAA Transaction Set

La necessità di definire codici di transaction set universali stabilisce le basi di un sistema sanitario più efficiente e produttivo. Senza questa base, errori di codifica ed emissioni bloccano informazioni sui pazienti e pagamenti.

HHS ha modificato i set di codici standard necessari per la corretta codifica delle procedure ospedaliere e delle diagnosi dei pazienti in International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification ICD-10-CM codici di diagnosi, e International Classification of Diseases, 10th Revision, Procedural Coding System ICD-10-PCS codici di procedure ospedaliere per ricoveri. L'implementazione per entrambe le revisioni è il 1 ottobre 2013 per tutte le entità sanitarie, inclusi ospedali, case di cura, centri di riabilitazione, fornitori di servizi medici, odontoiatrici e istituzionali, farmacie e altri.

Le due regole includono piani sanitari, clearinghouse e alcuni fornitori. Le date di scadenza per la conformità per tutte le entità chiudono il 1 gennaio 2012.

Transazioni EDI Importanti

Consulta i "Transaction Code Sets Standards" del CMS pubblicati nel 2009. Importanti transazioni Electronic Data Interface includono:

-- 837. Reclami medici con differenze istituzionali, odontoiatriche o professionali. Questo transaction set categorizza la presentazione di dettagli e informazioni di fatturazione sanitaria, con l'eccezione dei reclami farmaceutici al dettaglio, e permette ai fornitori di fatturare direttamente i pagatori o di interagire con clearinghouse e altri impegnati nella fatturazione.

-- 820. Pagamenti di premi di gruppo e trattenuti da busta paga per prodotti assicurativi. Questa categoria descrive il pagamento di premi assicurativi o la raccolta di pagamenti di premi da una banca a un assicuratore o agente dell'assicuratore.

-- 834. Iscrizione ai benefici e manutenzione dei benefici. Questo codice di categoria, usato da sindacati, uffici governativi, agenzie e assicuratori per arruolare membri a pagatori o organizzazioni sanitarie che amministrano benefici, assicurazioni o reclami, rappresenta un processo di pagamento semplificato.

I pagatori includono organizzazioni di mantenimento della salute, organizzazioni di fornitori preferenziali, Medicare o Medicaid, o appaltatori e sub-appaltatori di queste organizzazioni e altre agenzie governative.

-- 835. Rimesse elettroniche. Descrive pagamenti trasmessi, avviso di rimessa e Explanation of Benefits direttamente tra fornitore e pagatore o tramite un'istituzione finanziaria usata per processare i pagamenti.

Codici di Processo, Risposta, Richiesta e Stato EDI

Codici di richieste e risposte includono:

-- 270 e 271. Richiesta e risposta di idoneità: Usati per determinare benefici di membri e dipendenti.

-- 276 e 277. Richiesta e risposta sullo stato del reclamo sanitario: Usati per determinare lo stato del reclamo.

-- 278. Informazioni per la revisione dei servizi sanitari: Usate per trasmettere informazioni sanitarie necessarie per revisionare e riportare i risultati dei servizi.

Codici di processo EDI includono:

-- 997. Transazione di conferma funzionale: Usata per definire e presentare record codificati elettronicamente.

-- NCPDP Telecommunications Standard versione 5.1, Reclamo farmaceutico al dettaglio: Usato per presentare singoli reclami farmaceutici ad assicuratori e pagatori da parte dei fornitori.

Conformità Livello 1 e Livello 2

Le organizzazioni impegnate nel test delle transazioni partner completano la conformità Livello 1 per l'adozione delle regole del transaction set nel 2010. La conformità Livello 2, che abilita la trasmissione di record di dati standard tra partner, segue nel 2011.