Valutazione Rischio Caduta Morse: Calibrazione e Sicurezza Paziente
Strumento Morse Fall Scale (MFS)
La Morse Fall Scale valuta il rischio caduta tramite 6 variabili. Il punteggio totale classifica il paziente in 3 categorie di rischio, guidando interventi preventivi. Va ricalibrata per ogni struttura e unità.
6 Variabili e Punteggi
| Variabile | Criterio | Punteggio |
|---|
| Storia cadute | Nessuna caduta negli ultimi 3 mesi | 0 |
| Storia cadute o caduta durante ricovero attuale | 25 |
| Diagnosi secondaria | Una sola diagnosi medica | 0 |
| Due o più diagnosi mediche | 15 |
| Ausilio deambulazione | Cammina senza ausili / allettato / sedia a rotelle | 0 |
| Deambulatore, bastone, stampelle | 15 |
| Si aggrappa a muri/mobili per supporto | 30 |
| — | — |
| Terapia endovenosa | Nessuna terapia EV | 0 |
| Eparina lock o accesso EV (CVC, PICC, midline, periferico) | 20 |
| Andatura (Gait) | Normale: passo fluido, senza esitazione | 0 |
| Debole: curvo, passi brevi/trascinati | 10 |
| Compromessa: testa bassa, difficoltà alzarsi, cerca appoggio, non cammina senza aiuto | 20 |
| Stato mentale | Normale: risposte coerenti con ordine deambulazione | 0 |
| Irrealistico: sopravvaluta capacità, nega bisogni assistenza | 15 |
Procedura di valutazione (3 step)
Step 1: Anamnesi e chart review
- Storia cadute (3 mesi + ricovero attuale)
- Diagnosi secondarie (elenco problemi attivi)
- Ausilio deambulazione attuale
- Accessi EV presenti
Step 2: Osservazione diretta
- Andatura: far camminare paziente, osservare postura, passo, equilibrio, necessità aiuto
- Stato mentale: chiedere "Ha bisogno di aiuto per andare in bagno?" → confrontare risposta con reale capacità deambulatoria
Step 3: Calcolo totale e classificazione rischio
Totale = Somma 6 punteggi
| Punteggio Totale | Livello Rischio | Interventi Richiesti |
|---|
| 0 - 24 | Nessun rischio caduta | Cure infermieristiche base |
| 25 - 50 | Rischio basso | Interventi prevenzione standard |
| ≥ 51 | Rischio ALTO | Interventi prevenzione ALTO RISCHIO |
Interventi per livello di rischio
Standard (25-50)
- Letto basso, freni bloccati, campanella a portata
- Calzature antiscivolo, illuminazione notturna
- Orientamento ambiente, toileting programmato
- Revisione farmaci (sedativi, ipotensivi, diuretici)
- Educazione paziente/famiglia
Alto rischio (≥51)
- Tutti gli interventi standard +
- Monitoraggio continuo / videosorveglianza / sensori letto/sedia
- Accompagnamento 1:1 per deambulazione
- Valutazione PT/OT per ausili/rinforzo
- Revisione medica urgente farmaci/condizioni
- Protocollo "fall huddle" post-caduta
Documentazione e rivalutazione
- Registrare punteggio, data, ora, infermiere valutatore
- Rivalutare: ogni turno, cambio condizione, post-caduta, post-cambio farmaci, trasferimento unità
- Comunicare punteggio al team (handoff, cartella, whiteboard)